Этюды желудочной хирургии

«Оставьте людям их желудки! Они им нужны!» — сколько раз говорил это лидер советских гастроэнтеростомистов В. В. Успенский, совершенно не учитывая, что больные желудки людям не только в тягость, но что язвенная болезнь еще тяжелее для лиц тяжелого физического труда и что калининским крестьянам в глухих районах труднее годами лечиться строгой диетой, чем в городах.

«Не вырезывайте желудков хотя бы у самых молодых больных», — продолжал он далее, а сам делал им гастроэнтеростомии тысячами, хотя известно, что именно у молодых больных с язвой и особенно активной желудочной секрецией риск образования пептических язв соустья наиболее реален.

«Если посмотреть коллекции резецированных желудков, то не так редко на большом препарате с трудом увидишь небольшой дефект слизистой», — говорил один докладчик на XXIV съезде хирургов в Харькове 30 декабря 1938 г. «Не случалось ли вам видеть, — продолжал он, — как гостеприимный хозяин-хирург настойчиво указывает зондом то место, где, по его мнению, находится язва, и как гость, в зависимости от того, любезный он человек или недостаточно тактичный, то видит, то не видит язву, которую хочет видеть руководитель учреждения».

Конечно, всяко бывает. Случается, что оперируют без вполне твердо установленных показаний. Это плохо. Случается, что многолетняя язва, дававшая бесконечные обострения и неоднократные периоды затишья, леченная повторно диетой и минеральными водами, окажется не столь крупной по размерам или оперированной как раз в период очередного улучшения. В этом уже нет ничего плохого; даже хорошо, что выбрали такой период, когда хроническая, неизлечимая язва оперируется вне воспалительной вспышки, т. е. с меньшим риском. Но случается и третье — то, о чем тот же докладчик сказал дословно следующее: «Чревосечение у больного с диагнозом язвы желудка; язва не найдена; дело ограничилось пробным чревосечением; больной некоторое время чувствовал себя лучше, потом те же боли возобновились и через два года повторная операция: на этот раз обнаружена совершенно очевидная язва на малой кривизне; производится гастроэнтеростомия, давшая длительное выздоровление. Одно из двух: или за эти два года язва выросла и стала видимой, или я вырос и научился находить язвы там, где их раньше не видел. Больной продолжал болеть эти два года потому, что был недооперирован при первой операции».

Нам нечего добавить к этим выводам автора, но что они плохо вяжутся с его же цитированным выше мнением об операциях при маленьких по диаметру язвах, это очевидно. И мнение это мы считаем совершенно ошибочным, как то и выразили своем заключительном слове тогда же.

Тяжесть язвенной болезни определяется вовсе не одним диаметром ниши. Последнее обстоятельство имеет существенное значение при язвах малой кривизны, у пожилых людей, указывая, помимо всего, на больший или меньший риск злокачественного перерождения. И если виды на спонтанное заживление при больших язвах, разумеется, хуже, чем при маленьких и неглубоких, но основная цель всякого лечения, будь то хирургическое или консервативное, сводится к борьбе с упорной, фатальной гиперсекрецией, а надежно купировать ее можно только ценой обширных резекций, и притом совершенно независимо от того, какого диаметра язва будет найдена в момент операции. Сегодня она была маленькая; увы, очень скоро она может стать большой, дать профузное кровотечение или даже перфорироваться. И каждый знает, что перитониты бывают при точечной перфорации сквозь маленькую язву, а смертельные кровотечения имеют своим источником иногда совершенно поверхностную эрозию.

Повторяем, не калибр язвы и даже не одно ее местоположение диктуют тип и размеры операции. Локализация язвы принуждает иногда отказаться от резекции типа Пеан-Бильрот I; но размер резекции определяется высотой кислотности, теми установившимися требованиями, которые были подробно разобраны выше и от которых нельзя отступать.

А ведь готовность к компромиссам выражалась на том же харьковском съезде порой очень авторитетными лицами. Так, например, высказывалось предпочтение локальным эксцизиям при язвах кардии. «Частичное иссечение язвы, — говорилось в заключительном слове, — является очень тяжелой операцией, ибо не мобилизуется желудок, но я все же предпочитаю делать такую операцию. Ничуть не труднее и не почетнее (?) делать общую резекцию желудка. Это 40 минут работы, а если вы сделаете иссечение маленькой кардиальной язвы, вам придется копаться полтора часа, но зато у вас будет удовлетворение, что желудок остается и функционирует в дальнейшем более или менее правильно, ибо вы, насколько возможно, оставили нервные веточки, не затронутые процессом.» (Труды XXIV Всесоюзного съезда хирургов, стр. 431).