Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

Оперируя больную А., 79 лет по поводу ущемленной левосторонней бедренной грыжи, хирургом было выявлено пристеночное (Рихтеровское) ущемление петли подвздошной кишки на участке 1,5х 1,0 см. Ущемленный участок багрового цвета, отечный. За одну из артериальных веточек аркады введено 1 мм 5% раствора флуоресцеина натрия. Операционная затемнена, ущемленная петля тонкой кишки оснащена аппаратом УО-40, при этом подвздошная кишка имела равномерное зеленоватое окрашивание, участок, где предполагалось Рихтеровское ущемление (1,0х0,8 см) остался неокрашенным, что свидетельствует о необратимости процесса.

Объем выполненной операции заключается в погружении измененного участка в просвет подвздошной кишки. Оправдана ли такая тактика при Рихтеровском ущемлении?

Ответ к заданию 7.

В случаях пристеночного ущемления, при малейшем сомнении в жизнеспособности ущемленного участка, следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом нередко наблюдается расхождение погружающих швов. Погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.

Задание 8.

Во время операции по поводу ущемленной грыжи обнаружено, что больной сальник многолопастной формы, несколько его выростков ущемлены в области грыжевых ворот с явлениями некроза.

Как поступить с некротизированным больным сальником, какой способ перитонизации культи большого сальника можно использовать?

Ответ к заданию 8.

При некрозах больного сальника показана его резекция в пределах здоровой ткани с приданием свободной его части прямоугольной формы. Приводим один из вариантов.

По линии предполагаемой резекции рассекается I и IV листки брюшины большого сальника, на зажимах, наложенные на II и III листки с проходящими сосудами, больной сальник отсекается. Гемостатические П-образные швы на культи с погружением их путем сшивания I и IV листков брюшины большого сальника.

Задание 9.

Больная Д., 70 лет поступила в клинику с диагнозом «Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа». В прошлом оперирована по поводу пупочной грыжи.

При поступлении больная жаловалась на боли в животе, тошноту, рвоту. Боли в животе возникли внезапно, носили приступообразный характер и локализовались в области грыжи. Была вызвана «скорая помощь», после осмотра больной был введен промедол и она была оставлена дома. Состояние ее продолжало ухудшаться. Повторный вызов «скорой помощи» через сутки, которая доставила больную в больницу.

Общее состояние тяжелое. Пульс 118 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Ад-110-80 мм рт. ст. Дыхание ослаблено, определяются влажные хрипы. В области пупка имеется опухолевидное выпячивание размерами 10х10 см, кожа над ним гиперемирована, отечная. Живот вздут, болезненный, перистальтика кишечника ослаблена, перитониальных симптомов нет. Газы не отходят, стула не было.

Диагноз: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа, флегмона передней брюшной стенки.

Операция: под наркозом произведен параректальный разрез слева. Лапаротомия, при этом выделилось около 500 мл мутной жидкости без запаха. При резекции установлено наличие ущемленная петли тонкой кишки. Произведена резекция петли с анастомозом «бок в бок». Брюшная полость дренирована и ушита. Послеоперационный рубец над грыжей иссечен. Подкожная клетчатка пропитана гноем. Грыжевой мешок выделен и вскрыт, излилось 200 мл грязно-зеленоватого цвета гноя со зловонным запахом. Резицирование ущемленной петли тонкой кишки гангренозно изменена, черного цвета. Длина ее 50 см. Грыжевые ворота ушиты, дренирование подкожной клетчатки, редкие швы на кожу.

В послеоперационном периоде несостоятельность швов анастомоза, перитонит, двусторонняя пневмония. На 6 сутки после операции больная скончалась.

Укажите, какие причины определили летальный исход?

Ответ к заданию 9.

Смерть больной Д., 70 лет наступила от перитонита имевшего место до операции и прогрессировавшего в послеоперационный период благодаря несостоятельности межкишечного соустья.

Летальный исход связан с поздним поступлением больной в стационар из-за диагностической ошибки на догоспитальном этапе.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки, с развитием некроза ущемленного органа.

Ущемление при грыжах бывает эластическим, каловым, ретроградным (hernia Maidl) и пристеночным (hernia Richter). Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).

Выделяют ложное ущемление – вследствие проникновения инфекции в грыжевой мешок, это происходит при воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, расположенных в грыже при ущемлении, при перфорации язв кишечника. Исходом воспаления может стать образование флегмоны грыжевого мешка.

Учебные цели практического занятия: