Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Хронический запор у пожилых людей является симптомом различных патологических состояний, таких как синдром раздраженной толстой кишки, дивертикулез, склеродермия, ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, эмфизема, асцит, инсульт, гипокалиемия, болезнь Паркинсона, депрессия, геморрой, анальные трещины, выпадение прямой кишки и др.

В патогенезе хронического запора определенную роль играют возрастные физиологические изменения. Морфологическая структура органов, двигательная активность, секреция, иммунная система и кишечная микрофлора с возрастом изменяются, ослабевает рефлекс акта дефекации. Все это приводит к снижению чувствительности в прямой кишке и ее мышечной слабости. В аноректальной зоне возникают нейропатические изменения. Старые люди часто не чувствуют наполнение прямой кишки и не ощущают позывов к дефекации. Им необходим больший объем наполнения прямой кишки для достижения расслабления внутреннего анального сфинктера. У пожилых пациентов снижается двигательная активность толстой кишки и увеличивается время транзита по ней. Имеют значение и возрастные изменения пищеварительного тракта: снижение жевательной функции и функции сфинктеров, уменьшение секреции слюнных желез, желудка и поджелудочной железы, снижение функции Т-лимфоцитов и уменьшение количества полезной микрофлоры кишечника.

С возрастом растет число используемых лекарств, поэтому вероятность их побочных эффектов (в том числе и запоров) также увеличивается.

Лекарственные препараты, вызывающие запор: холинолитики; опиаты; антидепрессанты; нейролептики; блокаторы кальциевых каналов; мочегонные; слабительные; алюминий– и кальцийсодержащие препараты; ионы железа; антибиотики, сульфаниламиды. Клиническая картина при хронических запорах чрезвычайно разнообразна. Пожилые люди чувствуют подавленность, беспокойство, метеоризм, кишечную колику, головокружение, депрессию, бессонницу. Общими симптомами являются абдоминальные боли, различные по своей интенсивности и локализации, которые чаще всего наблюдаются в дневное время. Хронический запор у пожилых может осложняться копростазом и, как следствие, кишечной непроходимостью.

Принципы лечения запора у пожилых людей:

– лечение основного заболевания;

– устранение негативных лекарственных влияний;

– изменение образа жизни;

– увеличение умственной и физической активности;

– дозированная гимнастика;

– массаж живота;

– физиотерапевтические процедуры (электростимулирующая терапия, при отсутствии противопоказаний);

– правильный рацион питания с включением пищевых волокон и полноценный водный баланс;

– слабительные;

– прокинетики (в отдельных группах больных);

– спазмолитики (в отдельных группах больных);

– препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам.

Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в противном случае они выполняют функцию сорбентов, т. е. поглощают жидкость из кишечника, и усиливают запор. Однако пожилые больные часто не могут соблюдать водный баланс из-за сердечной недостаточности, трудности передвижения по квартире, постельного режима, забывчивости и др. Поэтому пищевые волокна нужно рекомендовать пожилым людям с большой осторожностью и контролировать их применение. Все это диктует необходимость более широкого использования у пожилых больных слабительных средств. У некоторых групп пожилых пациентов недопустимо повышение внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертония, аневризмы, венозные тромбозы, ретинопатия, грыжи, ректальные трещины, геморрой или ректальный пролапс и др.); им, безусловно, показаны слабительные. Слабительные назначают также при лекарственных запорах, когда препараты, вызывающие запор, не могут быть отменены (опиаты при хронической боли, антидепрессанты, антипаркинсонические средства). Короткие курсы слабительных рекомендуются в пре– и постоперационном периоде и при подготовке к исследованиям кишечника. Остальным категориям больных слабительные показаны лишь при неэффективности немедикаментозных методов, и при этом выбор слабительного препарата должен быть тщательно обоснован. В то же время около 30 % больных старше 60 лет постоянно принимают слабительные самостоятельно или по рекомендации врача, причем в большинстве случаев эти препараты стимулирующего действия, вызывающие привыкание и развитие «инертной» кишки.

Имеющиеся в настоящее время слабительные средства могут быть сгруппированы согласно различным механизмам их действия:

– объемные средства (отруби, семена льна и т. д.);

– осмотические средства (солевые слабительные, сорбитол, лактулоза);

– ди– и олигосахариды (пребиотики);

– антиабсорбенты, стимулирующие секрецию (антрахиноны и др.);

– другие вещества и методы (пробиотики, лаваж и др.).

Приведем характеристику слабительных средств по механизму действия.

Препараты, обладающие осмотическими свойствами:

– олигосахара (лактулоза (дюфалак), нормазе, портолак, лактитол);