Философия свободы

Человек, представляющий опасность для других, безусловно, может быть подвергнут принуждению независимо от того, страдает ли он психическим заболеванием. Это общепризнанный этический и юридический принцип, касающийся всех без исключения. С такой точки зрения в нем нет никаких сложностей и этических противоречий. Однако само понятие опасности является довольно многозначным, и дать ему определение не так просто. В целом люди, страдающие психическими заболеваниями, не опаснее психически здоровых[412], однако внутри этой категории имеется значительный разброс. Способны ли психиатры предсказать случаи насильственного поведения своих пациентов? Статистика показывает, что они могут предсказывать агрессию психиатрических пациентов с той же степенью вероятности, что и обычные люди[413]. И эта степень вероятности достаточно низка, что связано с распространенной как среди психиатров, так и среди обычных людей тенденцией переоценивать вероятность насильственных действий.

Теперь обратимся к людям, которые представляют опасность для самих себя. В принципе любой человек, чьи поступки подвергают опасности лишь его самого, должен иметь возможность поступать согласно своим желаниям, если таков его автономный выбор. В этом отношении люди, страдающие серьезными психическими заболеваниями, могут отличаться от всех остальных, если их заболевание существенным образом подрывает их способность к автономии. В теории это означает, что мы имеем право помешать человеку, страдающему психическим заболеванием, выполнить действие, представляющее опасность только для него самого, тогда как психически здоровому человеку мы бы предоставили возможность действовать на свое усмотрение. Мне не удалось найти ясной статистики относительно того, какая часть пациентов, принудительно помещенных в психиатрическое заведение в соответствии с критерием опасности, представляет опасность только для самих себя, а какая – для окружающих.

Психиатрам чаще всего удается выявить острые суицидальные кризисы, однако предсказать возникновение суицидальных склонностей в долгосрочной перспективе они практически не в состоянии[414]. Целый ряд исследований показывает, что пациентам с острым суицидальным кризисом идет на пользу краткосрочное пребывание в психиатрическом заведении, однако оно практически не помогает пациентам, имеющим более глубокую и продолжительную предрасположенность к суициду[415]. Нет никаких данных, свидетельствующих о том, что принудительное лечение помогает предотвратить самоубийство[416]. При отсутствии таких данных мы не можем безоговорочно принять заботу о жизни пациента как обоснование принуждения в психиатрии. Насколько нам известно, травмы, нанесенные пациенту принудительными вмешательствами, сами могут послужить причиной самоубийства.

Насколько велика должна быть опасность, чтобы оправдать принудительное вмешательство? Отдельные теоретики утверждают, что критерии должны быть такими же, как в уголовном праве, то есть необходимы достаточные доказательства для обоснованного сомнения. Однозначного и общепринятого ответа на вопрос не существует, но речь должна идти о значительном риске, а не просто небольшой вероятности.

Многие согласятся с тем, что принудительное помещение пациента в психиатрическую лечебницу по критерию опасности будет легитимно, по крайней мере, в тех случаях, когда пациент представляет опасность для окружающих. Однако очевидно, что уровень принуждения должен быть пропорционален степени опасности. При этом следует по возможности минимизировать количество принуждения в разумных рамках. Экстремальные же случаи могут потребовать экстремальных мер.

Что касается случаев, когда пациент представляет опасность лишь для самого себя, должна быть предусмотрена возможность принудительного помещения пациента в психиатрическую больницу для оценки его способности принимать автономные решения, если есть основания думать, что такая способность у него отсутствует. Это будет соответствовать описанной ранее мягкой форме патернализма. Если выяснится, что пациент имеет когнитивные и/или эмоциональные нарушения, которые опускают уровень его автономии ниже минимального порога, это может послужить основанием для принудительного вмешательства. Если же пациент удовлетворяет минимальным критериям автономии, использование принуждения будет неоправданно с точки зрения этики, даже если будет установлен значительный риск суицида.

Критерий необходимости лечения

Для того чтобы принудительно поместить пациента в психиатрическую больницу по критерию необходимости лечения, недостаточно утверждения, что пациенту будет лучше получить лечение, чем не получить его. Лечение должно либо существенно увеличивать шансы на полное выздоровление, либо предотвращать необратимые последствия для здоровья.