Философия свободы

Использование принуждения в психиатрическом контексте чаще всего является формой патернализма, не считая тех относительно немногих случаев, когда принуждение используется для того, чтобы защитить от предположительно опасного пациента окружающих людей. Принуждение оправдывается чаще всего критерием необходимости лечения, которое должно принести пользу самому пациенту, даже если пациент не представляет опасности для самого себя, а также критерием опасности в тех случаях, когда пациент опасен для себя или окружающих[406]. Наиболее часто встречается первый критерий, а в тех случаях, когда использование принуждения оправдывается критерием опасности, речь чаще всего идет о том, что пациент представляет опасность для самого себя, хотя точную статистику мне найти не удалось.

Для начала необходимо вновь ввести различие между жестким и мягким патернализмом, о котором я уже упоминал в главе 10. Мягкий патернализм подразумевает, что индивиду временно препятствуют в выполнении действия, которое предположительно может ему навредить, но лишь до того момента, когда станет ясно, что индивид осознает потенциальную опасность и действует добровольно. Жесткий патернализм не интересуется тем, добровольно ли выполняется действие, а оценивает лишь потенциальную пользу для самого индивида от вмешательства в его жизнь. Если индивид выбирает неоптимальный вариант действий, с точки зрения жесткого патернализма будет допустимо вмешательство, нацеленное на достижение наилучшего для самого индивида результата. С моей точки зрения, принцип автономии совместим только с мягкой формой патернализма.

Право на свободу мысли, закрепленное, в частности, в статье 9 Европейской конвенции о правах человека, подразумевает довольно широкие рамки для того, что индивид может считать истинным или ложным, в том числе и в области самосознания, состояния здоровья и того, что можно считать адекватным лечением. Для оправдания вмешательства не должно быть достаточно того факта, что пациент принимает неудачные решения или плохо приспособлен к окружающей среде. Необходимо диагностировать дисфункцию, которая подрывает способность пациента к автономии. Даже в тех случаях, когда крайне неудачные решения пациента, страдающего соматическим заболеванием, приводят к весьма плачевным для него последствиям, мы не можем отказывать ему в праве на самоопределение. Если пациент, страдающий смертельным заболеванием, отказывается от лечения, несмотря на то, что существует эффективный метод лечения его заболевания с высокими шансами успеха и незначительными побочными эффектами, мы, как правило, признаем за ним такое право. Право пациента на самоопределение гораздо важнее нашего мнения о том, что будет лучше для пациента.

Ситуация усложняется, если пациент страдает психическим заболеванием, поскольку в этом случае он может быть не в состоянии принимать решения, касающиеся его собственного лечения. Как определить, способен ли пациент принимать такие решения? Разумеется, это зависит от конкретных обстоятельств, но в любом случае у нас недостаточно оснований утверждать, что пациенты с психическими заболеваниями в целом менее компетентны для принятия таких решений, нежели пациенты, не страдающие психическими заболеваниями. В одном крупном исследовании, направленном на оценку способности пациентов принимать решения относительно собственного лечения, было проведено сравнение психиатрических пациентов с кардиологическими пациентами, а также со здоровыми людьми. Результаты исследования оказались неожиданными, поскольку между этими тремя группами не было выявлено никаких различий[407].

Объем и обоснование принуждения

В широком смысле принуждение определяется как применение силы или авторитета для подавления собственной воли другого человека. Принуждение может носить очевидный и физический характер, например связывание пациента ремнями, а может быть более мягким и скрытым, например подмешивание медикаментов в еду и питье пациента без его ведома. Принуждение в более широком понимании включает также угрозы, направленные на пациента, и манипуляции, к примеру, в форме сокрытия информации или дезинформирования пациента, поскольку все это подрывает способность пациента принимать свободное решение на основе достоверной информации.

Моя позиция такова, что применять принуждение к индивидам незаконно и неэтично. Право человека на самоопределение заслуживает уважения. Из этого правила можно делать исключения, но каждое такое исключение должно быть обосновано отдельно. Совершенно очевидно, что чем более сильному принуждению подвергается индивид, тем более убедительно это должно быть обосновано. Учитывая характер и объем принуждения, применяемого в психиатрии, обоснований для него явно недостаточно.