Фтизиатрия. Справочник

Лечение инфильтративного туберкулеза может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях (дневной стационар). Госпитализация больных необходима при выраженных симптомах интоксикации, тяжелом состоянии пациента, при распространенном процессе с массивным бактериовыделением, лекарственной устойчивости МБТ, тяжелых сопутствующих заболеваниях, а также по социальным, эпидемиологическим показаниям (например, при необходимости разобщения с детьми). Согласно стандартным схемам лечения, при инфильтративном туберкулезе показано назначение 4 противотуберкулезных препаратов сроком на 2 мес (интенсивная фаза), а далее – 2 препаратов на 4–6 мес. При такой схеме химиотерапии основной курс лечения составляет 6–8 мес. Однако, как показывает практика, обычно для достижения излечения больного инфильтративным туберкулезом с удовлетворительным морфологическим результатом (малые остаточные изменения) требуется не менее 10–12 мес. Это обеспечивает меньший риск реактивации процесса в дальнейшем. При сроке основного курса лечения 6 мес, несмотря на прекращение бактериовыделения, не удается добиться ликвидации активных специфических изменений в зоне поражения. Для обеспечения стойкого излечения целесообразно завершать основной курс химиотерапии лечением в туберкулезном санатории. Санаторное лечение особенно показано при инфильтративном туберкулезе у подростков, организм которых особенно нуждается в общеукрепляющих мероприятиях, а также при сочетании туберкулеза с неспецифическими заболеваниями.

Исходы инфильтратов при благоприятном течении – рубцевание, ограниченный пневмосклероз, плотные очаги (мелкие и средние, т. е. до 6 мм в диаметре) крайне редко – полное рассасывание. При менее благоприятном течении происходит образование крупных очагов (7–10 мм), туберкулем, распространенного грубого пневмосклероза. При неэффективном лечении инфильтративного туберкулеза (вследствие поздней диагностики, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующей патологии и других негативных факторов) возможны его переход в кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез и неуклонное прогрессирование с развитием казеозной пневмонии.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония (КП) представляет собой тяжелейшую форму остро прогрессирующего туберкулеза легких и среди всех впервые выявленных больных составляет около 7%, а при остро прогрессирующих и деструктивных формах туберкулеза легких – 32–38%, смертность доходит до 74%.

КП развивается у лиц с выраженным снижением резистентности организма.

Морфологически КП характеризуется обширными казеозно-некротическими изменениями (1–2 и более долей) с быстрым увеличением объема поражения, которые носят необратимый характер и в лучшем случае трансформируются в фиброзно-кавернозный туберкулез легких – около 17%.

Своевременное распознавание КП представляет значительные трудности из-за сходства клинико-рентгенологических проявлений с крупозной или сливной лобулярной пневмонией: кашель с мокротой, боль в груди, одышка, иногда кровохарканье и кровотечение; выраженный интоксикационный синдром: температура до 39–40 °С, озноб, потливость, прогрессирующая слабость, тахикардия, цианоз, отсутствие аппетита. Перкуторно определяется интенсивное притупление, дыхание бронхиальное с сухими и влажными хрипами. В картине крови – высокий лейкоцитоз, лимфопения, СОЭ – 40–60 мм/ч.

Рентгенологически выявляются участки интенсивного затемнения в легких, смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков и высокое стояние куполов диафрагмы.

Характерно наличие множества участков деструкции легочной ткани и очагов бронхогенной диссеминации.

В первые 1–2 недели от начала заболевания микобактерии туберкулеза (МБТ) чаще не выявляются, но высевается патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки и др.). Внутрикожная проба Манту с 2ТЕ ППД-Л чаще бывает отрицательной или слабо положительной, что свидетельствует об анергии.

Изложенные клинико-лабораторные и рентгенологические данные затрудняют своевременную дифференциальную диагностику КП и крупозной пневмонии, и врачи общей лечебной сети склоняются в пользу крупозной пневмонии, поэтому больные направляются в общесоматические стационары (более 80%). Отсутствие положительной клинической динамики на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, утяжеление состояния больного являются веским основанием для пересмотра диагноза, повторного рентгенологического обследования и трехкратного (3 дня подряд) исследования мокроты на МБТ при окраске по Цилю – Нильсену.

Обнаружение МБТ является достоверным признаком туберкулезной этиологии заболевания, тем более что в 100% случаях при появлении деструктивных изменений в легких наблюдается обильное бактериовыделение. Даже при отсутствии МБТ в начале заболевания следует продолжать поиски МБТ бактериологическим методом.