Фтизиатрия. Справочник

В лечебной практике достаточно широко применяются методы коллапсотерапии – пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс. В лечебном механизме этих методов прежде всего следует отметить рефлекторное воздействие на функции организма, создание относительного покоя пораженному легкому, на лимфо– и кровообращение, в силу чего создаются более благоприятные условия для репаративных процессов.

Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких являются достаточно эффективными, и в зависимости от формы туберкулеза, его распространенности, видов и своевременности проведения эффективность составляет 82,6–98,4% при частоте осложнений до 0,1%.

Фтизиохирурги выделяют 3 группы вмешательств:

1) радикальные операции;

2) паллиативные операции;

3) восстановительные операции.

При определении показаний к хирургическому вмешательству следует конкретизировать период болезни и условия, характеризующие ту грань, за которой болезнь принимает необратимый характер и переходит в хроническое прогрессирующее течение. В целом вследствие недостаточной эффективности полихимиотерапии у 20–35% больных возникают показания к различным видам хирургического вмешательства. На практике этот показатель существенно ниже. Кроме того, эффективность оперативного лечения снижается из-за необоснованно позднего направления больных для оказания фтизиохирургической помощи.

Гигиено-диетическому лечению больных туберкулезом всегда придавалось чрезвычайно большое значение, особенно в доантибактериальный период, когда суточная энергетическая ценность пищи доходила до 5 тыс. ккал. Однако впоследствии такая позиция не нашла поддержки.

Современная диетотерапия больных туберкулезом предусматривает следующие общие принципы:

1) обеспечить организм полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ;

2) повысить защитные силы организма, направленные против туберкулеза;

3) способствовать нормализации обмена веществ и устранить вторичные расстройства питания организма;

4) содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезом.

Энергоценность диеты зависит от особенностей течения туберкулеза, сопутствующих заболеваний, массы тела больного. При постельном режиме достаточно 2300–2400 ккал, полупостельном – 2600–2700, в период общего режима – 2800–3100 ккал, в состоянии ремиссии туберкулеза энергоценность повышается на 15–20% выше физиологической нормы. Соотношение белков, жиров, углеводов должно составлять 1 : 1 : 3,7; при этом белки – 110–120 г (55–60% – белки животного происхождения). Высокое содержание белка обусловлено повышенным его расходом для усиления защитных сил организма. Содержание жиров – 100–110 г в натуральном виде, углеводов – 350–400 г. Витаминная недостаточность В1, В6 и С, обусловленная дисбактериозом, как результат длительной антибактериальной терапии требует их обязательного дополнительного введения. Эти же витамины способствуют устранению побочных (аллергических, токсических) проявлений полихимиотерапии. Больным, получающим изониазид, предусмотрено назначение 60 мг витамина В6 в сутки (утверждено МЗ РФ в 1998 г. в «Стандартах диагностики и лечения больных туберкулезом легких»). Эта доза в 30 раз превышает физиологическую потребность и в 6 раз – международные рекомендации при лечении изониазидом.

Пищевой рацион должен обеспечить достаточное поступление минеральных веществ, особенно кальция, фосфора и железа. Прием пищи – 5 раз в день.

Проводимая комплексная терапия больных туберкулезом легких и ее результаты не могут удовлетворить ожидаемую эффективность, так как прекращение бактериовыделения достигается в 70–73%, закрытие полостей распада – до 63–70, а выздоровление со снятием с диспансерного учета – в 20–21% случаях. Эти показатели ниже, чем в 80-е гг. прошлого столетия.

Данная ситуация объясняется следующими причинами:

1) в клинической структуре туберкулеза превалируют остропрогрессирующие и распространенные формы: инфильтративная, казеозная пневмония, диссеминированная, фиброзно-кавернозная;

2) поздняя диагностика туберкулеза уже в защищенной форме;

3) увеличение процента больных с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;

4) наличие различных сопутствующих заболеваний, затрудняющих проведение полихимиотерапии;

5) нарушение режима химиотерапии больными или отказ от лечения;

6) выраженность и частота побочных проявлений к таким активным ПТП, как изониазид, рифампицин, пиразинамид и др.;

7) рецидивы туберкулеза у лиц, состоящих в III группе учета: в первые 3 года – 56,2%, в 4 года – у 70,4, в течение 5 лет – у 80% больных;

8) недостаточное применение хирургических методов лечения;

9) социально-экономические факторы.

Изложенные данные позволяют считать недостаточными указанные лечебные мероприятия у больных туберкулезом, и это требует совместных усилий фтизиатрической службы и системы общей лечебной сети.

Клиническое излечение туберкулеза легких подразумевает совокупность признаков , указывающих на ликвидацию активности процесса, определяемых клиническими, рентгенологическими, бактериологическими, лабораторными и функциональными методами исследования:

1) отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;

2) нормализация гемограммы и СОЭ;

3) исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, подтвержденных клиническими и рентгенологическими методами (томографическими);

4) стойкое абациллирование, подтвержденное методами посева патологического материала;

5) восстановление трудоспособности с учетом остаточных изменений и функциональных нарушений;

6) бесследное исчезновение всех туберкулезных изменений отмечается лишь в 4–6% случаях.