Фтизиатрия

Клиническая картина и прогноз туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и обусловлены степенью нарушения иммунного ответа. Самой частой формой туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц является туберкулез легких, а его клинические проявления зависят от степени иммунодефицита.

В начальных стадиях ВИЧ-инфекции клинические проявления туберкулеза не отличаются от таковых у неинфицированных ВИЧ пациентов. На этом этапе туберкулез протекает как самостоятельное заболевание и не носит характер оппортунистической инфекции.

По мере прогрессиронания ВИЧ-инфекции уровень лимфоцитов CD4 падает примерно на 50–80/мкл в год, что неуклонно снижает способность иммунной системы сдерживать размножение и диссеминацию МБТ в организме. В поздних стадиях ВИЧ-инфекции преобладают диссеминированныс процессы, туберкулез внугригрудных лимфоузлов, часто происходит генерализация туберкулезного процесса. Среди клинических проявлений преобладают явления выраженной интоксикации.

Клинические проявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-ннфекции представлены в таблице 6.1.

Таблица 6.1. Клинические проявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Характеристика ТБ	Ранняя стадия	Поздняя стадия
Клиническая картина	Типичные проявления	Атипичные проявления, напоминает первичный ТБ, часто виелегочные и диссеминированные формы.
Бактериоскопия	Без особенностей	Часто отрицательные результаты
Рентген-картина	Инфильтраты, каверны верхних долей	Интерстициальная инфильтрация в средних и нижних долях, отсутствие каверн, внутригрудная лимфоаденопатия, полисерозиты
Туберкулиновые пробы	Положительные в 50–80%	Положительные в ‹40%, часто неинформативны

Выявление ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц

Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц организуется врачами-инфекционистами, осуществляющими диспансерное наблюдение за данными лицами.

При постановке пациентов на учет по поводу ВИЧ-инфекции им проводят флюорографию органов грудной клетки (обзорную рентгенограмму).. В дальнейшем обследование рентгено-флюорографическим методом проводится в плановом порядке ежегодно (при наличии отягощающих факторов – 2 раза в год). При плановых посещениях врача-инфекциониста целенаправленно проводится опрос о наличии симптомов, патогномоничных для ТБ, и информирование о необходимости обращения к врачу в случае их возникновения.

При оценке риска заболевания туберкулезом особое внимание следует уделять лицам с симптомами поражения органов дыхания, а также лицам, у которых имеются другие факторы риска (проживающие в контакте с лицами, больными легочным туберкулезом, потребители инъекционных наркотиков, прибывшие из тюрем и т. д.)

При наличии симптомов, подозрительных на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой и др.), проводится внеплановое рентгенофлюорографическое обследование, 3-х кратное исследование мокроты на кислото-устойчивые микобактерии методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева. Рекомендуется сохранять рентгенограммы (флюорограммы) для создания рентгенологического архива на пациентов и ретроспективной оценки рентгенологических данных. Пациент консультируется фтизиатром.

В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелегочного туберкулеза по возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего материала и/или другие показанные методы обследования.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита верификация диагноза вызывает затруднения. Для своевременной постановки диагноза туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции всех пациентов обязательно осматривает фтизиатр. При этом в амбулаторной карте указываются факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом. Пациента информируют о туберкулезе и мерах его профилактики; при появлении симптомов, характерных для туберкулеза, пациент направляется к фтизиатру на консультацию.

Специфика диагностики ТБ в регионах с высокой распространенностью ВИЧ или при наличии высокого риска сопутствующей ВИЧ-инфекции заключается в следующем:

1. проводится клиническая оценка тяжести протекания заболевания; необходимо предпринимать всевозможные меры, чтобы сократить время постановки диагноза ТБ и ВИЧ;

2. применение антибиотиков (по клиническим показаниям) не является частью диагностического процесса;

3. необходимо уже на первом этапе обследования параллельно с бактериоскопией провести культуральное исследование мокроты и/ или другого биологического материала (в случае подозрения на внелегочный ТБ).