Фтизиатрия

Цирроз бывает односторонним и двусторонним, тотальным, когда поражается все легкое, лобарным – при вовлечении доли, сегментарным и ограниченным. Цирротический участок легкого уменьшается в объеме, плевра над ним утолщается, бронхи деформируются, развиваются бронхоэктазы. Склерозированные сосуды часто являются причиной кровохарканий и кровотечений. Органы средостения смещаются в сторону пораженного легкого. В окружающих цирроз участках легкого образуется эмфизема. Развитие соединительной ткани может быть различным по характеру – от умеренного интерстициального пневмосклероза до массивной рубцовой ткани с замещением ею мелких бронхов и альвеол. При тотальном циррозе в последнем случае формируется «разрушенное» легкое. Оно может возникнуть и при фиброзно-кавернозном туберкулезе с наличием больших, гигантских или множественных каверн в сочетании с рубцовой тканью. Различают кавернозно-цирротический, поликавернозно-цирротический и пневмотозно-цирротический типы «разрушенного» легкого. Нередко формируется хроническое легочное сердце. Возникают функциональные расстройства многих органов и систем, в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой. Нарушения жизнедея-тельности организма при цирротическом туберкулезе могут также зависеть от сохраняющейся активности процесса (иногда встречается и бактериовыделение, обычно скудное), от формирования хронического обструктивного бронхита, протекающего нередко с бронхоспастическим компонентом, от развивающейся гипоксемии и гипоксии. Возможно развитие дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. В то же время при ограниченном циррозе (сегментарном и даже долевом) функция дыхания и кровообращения может компенсироваться.

Жалобы больных многообразны, зависят от объема поражения и более выражены в периоды обострений, хотя иногда при компенсации – жалобы скудные. Отмечаются кашель с выделением мокроты, одышка различной степени тяжести, кровохарканье, боли в груди, сердцебиение.

Диагностика

При осмотре – деформация грудной клетки, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. Перкуторно – притупление перкуторного звука.

Над эмфизематозными участками перкуторный звук имеет коробочный оттенок. Границы сердца смещены в больную сторону. Активная подвижность нижнего края легких чаще уменьшена. Аускультативно – дыхание бронхиальное, но может быть и ослабленное. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы, тахикардия, приглушение сердечных тонов. Появляются признаки хронического легочного сердца: увеличение печени, цианоз, периодические отеки, иногда асцит. В период обострения лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ. Рентгенологическая картина зависит от локализации, про-тяженности и характера поражения (рис. 46, 47). Она соответствует описанным морфологическим изменениям. При односторонних процессах изменения локализуются чаще в верхних долях. Затемнения высокой интенсивности, уменьшение объема легочного поля, корень легкого подтянут кверху. Органы средостения смещены в сторону цирроза.

При цирротических процессах, возникающих из хронического диссеминированного туберкулеза, определяются интенсивные неравномерные затемнения в верхних отделах с обеих сторон, обычно симметричные. Оба корня подтянуты кверху. Легочный рисунок располагается вертикально на фоне эмфизематозных нижних отделов – симптом «плакучей ивы».

Течение заболевания длительное, возможно несколько клинических вариантов. При ограниченном циррозе оно может быть малосимптомным. Возможен вариант с частыми обострениями. При множественных бронхоэктазах процесс может протекать по типу хронического гнойно-обструктивного бронхита с выделением значительного количества мокроты, кровохарканьями и даже легочным кровотечением. Возможно развитие легочного сердца и преобладание симптомов дыхательной и сердечной недостаточности.

Лечение должно быть направлено на уменьшение гипоксии, легочной, сердечной недостаточности и воспалительного процесса, как специфического, так и неспецифического.

Профилактика цирротического туберкулеза – своевременное выявление и полноценное лечение ранних форм легочного туберкулеза. Дифференциальная диагностика проводится с плевритом, циррозом нетуберкулезной этиологии.

Туберкулезный плеврит

Общие сведения

Плевритом называют воспаление плевры с образованием на ее поверхности фибринозных наложений и (или) скоплением в плевральной полости экссудата. При скоплении в полости невоспалительного выпота – транссудата, речь идет о гидро-тораксе.

Этиология плевритов может быть различной: туберкулез, пневмония, онкозаболевания различных органов с метастазами в плевру, а также самой плевры (мезотелиома), панкреатит, холецистит и др. Удельный вес плевритов туберкулезной этиологии в настоящее время достаточно высок (по данным различных авторов, до 30–60%), зависит от распространенности туберкулеза в регионе.