Геометрия переживаний. Конструктивный рисунок человека в психотерапевтической практике

ФИО:

№ истории болезни:

Дата обследования:

Телефоны для связи:

Повод для обращения за помощью:

1. Психологическая проблематика

2. Пограничное психическое расстройство

3. Психосоматическое заболевание

4. Химическая зависимость

5. Другое

Возраст:

Не определялся – 99

1. 0-6

2. 7-12

3. 13-15

4. 15-18

5. 19-23

6. 23-32

7. 33-45

8. 46-55

9. 56-65

10. 66-80

11. 81-

Пол:

1. Женский

2. Мужской

3. Нарушение половой идентификации

Специфика занятости:

Не определялась – 99

Не занят – 0

1. Дошкольник

2. Школьник

3. Студент

4. Служащий по найму

a. В государственной структуре

b. В частной структуре

5. Индивидуальный предприниматель

6. Работодатель, владелец собственного дела

7. «Свободный художник»

8. Домохозяйка, домохозяин.

9. Инвалид по психическому заболеванию

10. Инвалид по соматическому заболеванию

11. Пенсия по возрасту

12. Безработный

a. Ищет работу

b. Не ищет работу

13. Другое

Образование:

Не определялось – 99

Отсутствует – 0

1. Дошкольное

2. Начальное

3. 9 классов

4. 11 классов

5. Колледж

6. Неоконченное высшее

7. Одно высшее

8. Два высших

Уровень доходов:

Не определялся – 99

1. Высокий (более 1500 у.е. в месяц)

2. Средний (500-1500 у.е. в месяц)

3. Низкий (менее 500 у.е. в месяц)

Семейное положение:

Не определялось – 99

1. В родительской семье

2. Живет самостоятельно до брака

3. Живет парой без детей

a. Отдельно от родителей

b. С родителями

i. Со стороны супруга

ii. С собственной стороны

4. Имеет собственную семью с детьми:

a. С одним ребенком

b. С двумя детьми

c. С большим количеством детей

i. Отдельно от родителей

ii. С родителями

1. Со стороны супруга

2. С собственной стороны

5. Живет одиноко после развода

a. Отдельно от родителей

b. С родителями

i. Со стороны супруга

ii. С собственной стороны

6. После развода с ребенком

a. Одним

b. Двумя

c. Больше

i. Отдельно от родителей

ii. С родителями

1. Со стороны супруга

2. С собственной стороны

7. Живет в общине (религиозной и др.)

8. Другое

ЖАЛОБЫ на психическое состояние :

Не определялись – 99

Отсутствуют – 0

1. Слабо выражены

2. Умеренно выражены

3. Резко выражены

Предъявляемая проблематика:

Не определялась – 99

1. Затрудненная адаптация:

a. К новому коллективу:

i. Дошкольное учреждение

ii. Школа

iii. ВУЗ

iv. Работа

b. К новому месту жительства

c. К новому положению в жизни:

i. Вступление в брак

ii. Появление ребенка

iii. Смена должности

iv. Выход на пенсию

2. Затруднения в учебе

3. Затруднения в самоопределении

4. Неудовлетворенность характером учебы, работы

5. Перегрузка в учебе, на работе

6. Напряженные отношения:

a. В семье

b. На работе

c. С другими людьми

7. Конфликт с человеком:

a. Своего пола

b. Противоположного пола

8. Потеря работы

9. Смена характера работы

10. Расставание с любимым человеком

11. Разочарование

12. Развод

13. Получена информация о серьезном заболевании

14. Горе (смерть близкого человека)

15. Вина

16. Другое

ANAMNESIS MORBI

Наследственная отягощенность:

не определялась – 99

отсутствует – 0

1. Психопатия

2. Эпилепсия

3. Шизофрения

4. Циклотимия

5. Химические зависимости

6. Другое

Длительность существования проблематики:

Не определялась – 99

1. Меньше 1 года

2. 1-3

3. 3-5

4. 5-10

5. Более 10 лет

Степень выраженности расстройств по субъективному ощущению пациента:

Не определялась – 99

Отсутствует – 0

1. Незначительная

2. Значительная

3. Тяжелое расстройство

Алкоголизация:

Не определялась – 99

Отсутствует – 0

1. Эпизодическая (реже 1 раза в месяц)

2. Систематическая (чаще 1 раза в месяц)

3. Синдром зависимости

Наркотизация:

Не определялась – 99

Отсутствует – 0

1. Каннабиоиды

2. Опиоиды

3. Стимуляторы

4. Галлюциногены

5. Транквилизаторы и снотворные средства

6. Летучие вещества

7. Другое

a. Эпизодическая

b. Систематическая

c. Синдром зависимости

Общий «стаж» употребления ПАВ:

Не определялся – 99

Отсутствует – 0

1. 1,5 года

2. 1,5–5 лет

3. 5-10 лет

4. Более 10 лет

Последнее употребление ПАВ:

Не определялось – 99

Отсутствует – 0

1. В течение последних суток

2. 2–3 дня

3. 3–6 дней

4. 7-21 день

5. Более 21 дня

ANAMNESIS VITAE (указывается в каком возрасте произошло событие или начался период жизни):

Не определялся – 99

1. Детские дошкольные учреждения

2. Рождение братьев, сестер

3. Поступление в школу

4. Смена класса

5. Смена места жительства

6. Смерть родственников, перенесенная в детском возрасте

7. Скандалы в семье

8. Развод родителей

9. Случаи с угрозой жизни, достоинству

10. Травма в личных отношениях

11. Поступление в ВУЗ

12. Поступление на работу

13. Брак

14. Рождение детей

15. Смена места работы

16. Смена должности

17. Получена информация о серьезном заболевании

18. Смерть родственников

19. Выход на пенсию

20. Другое

STATUS PRAESENS Конституционально-генетическое сложение (по внешним данным):

Не определялось – 99

Без особенностей – 0

1. Атлетоидное:

a. Крепкий костяк

b. Сохранные, толстые волосы

c. Выраженные надбровные дуги

d. Крепкий, выступающий подбородок

2. Пикническое:

a. Округлые формы тела

b. Лысина у мужчин, мягкие волосы у женщин

c. Округлые брови

d. Пышные щеки, закругленный кончик носа

3. Лептосомное (сухое):

a. Сухощавая фигура

b. Залысины в углах лба

c. Глубоко посаженные глаза

d. Вытянутый нос, уменьшенный подбородок

4. Астеническое

a. Вытянутые пропорции тела

b. Продолговатое, узкое лицо

5. Гиперстеническое

a. Приземистая фигура

b. Укороченное, широкое лицо

Психический статус:

Не определялся – 99

1. Интегральные характеристики:

a. Общий тонус:

i. Высокий

ii. Средний

iii. Низкий

b. Фон настроения:

i. Высокий

ii. Средний

iii. Низкий

c. Сон:

i. Глубокий

ii. Поверхностный

iii. Бессонница

d. Аппетит:

i. Повышенный

ii. Хороший

iii. Плохой

e. Стул:

i. Нормальный

ii. Диарея

2. Невротизм:

a. Общая напряженность:

i. Низкая

ii. Умеренная

iii. Высокая

b. Фиксированность на психотравме

i. Низкая

ii. Умеренная

iii. Высокая

c. Другое

3. Психотизм:

a. Гипомимичность

b. Монотонность

c. Эмоциональная холодность

d. Застывания

e. Прислушивания

f. Бредовые высказывания

g. Галлюцинирование

h. Другое

4. Расстройства настроения

a. Депрессивность:

i. Моторная заторможенность

ii. Идеаторная заторможенность

iii. Чувство тоски

b. Маниакальность

i. Моторная оживленность

ii. Идеаторная оживленность

iii. Чувство возбуждения

5. Признаки акцентуации личности:

a. Демонстративность

b. Агрессивность

c. Замкнутость

d. Застенчивость

e. Экспансивность

f. Другое

6. Признаки орг. пор. ЦНС:

a. «Рваная» мимика

b. Сбои в речи

c. Вязкость

d. Раздражительность

e. Истощаемость

f. Нарушения памяти

g. Другое

7. Признаки церебральной ишемии:

a. «Неясная голова», головные боли

b. «Симптом лепешки»

c. Другое

Неврологический статус:

Анамнестические сведения:

1. Повреждения мозга

a. Наличие асфиксии во внутриутробном периоде и в родах

b. Черепно-мозговые травмы

c. Нейроинфекции

d. Тепловые удары

e. Химическое повреждение

f. Другое

2. Симптоматика

a. Головные боли

b. Тики

c. Заикание

d. Энурез

e. Эпиприпадки

f. Другое

Жалобы:

1. Повышенная утомляемость, особенно к вечеру

2. Головные боли:

a. Не беспокоят

b. 1 и более раз в неделю

c. 1 раз в месяц

d. 1 раз в 0,5 года

e. Реже

3. Раздражительность

4. Гиперестезии:

a. Непереносимость яркого света

b. Непереносимость громких звуков

c. Непереносимость шершавой одежды

5. Чувствительность к переменам погоды (атмосферное давление)

6. Чувствительность к «духоте»

7. «Укачивание» в транспорте

8. Затруднения в переходе от бодрствования ко сну, от сна к бодрствованию

9. Тики

10. Другое

Настоящее состояние:

1. Землистый цвет лица, бледность

2. «Рваная мимика»

3. Расширенные зрачки

4. Сбивчивая речь

5. Плохой почерк

6. Гиперкинезы

7. В позе Ромберга

a. Устойчив

b. Неустойчив

8. Носо-пальцевая проба

a. Точное попадание

b. Промахивание

9. Асимметрия лица

a. Отсутствует

b. Присутствует

10. Язык

a. По центру

b. С отклонением в сторону

11. Рефлексы

a. Норма

b. Оживлены

12. Другое

Вертебральный статус:

Анамнестические сведения:

1. Аномалии развития позвоночника

2. Травмы

3. Сколиоз

4. Инфекционные повреждения позвоночника

5. Дегенеративно-дистрофические изменения

6. Другие изменения

Настоящее состояние (данные мануального обследования ):

Патологические изменения:

1. Шейный отдел позвоночника

2. Шейно-грудной переход

3. Средне-грудной отдел

4. Нижне-грудной

5. Поясничный

6. Пояснично-крестцовый

Соматический статус:

Анамнестические сведения:

1. Травмы

2. Перенесенные заболевания:

3. Актуальные заболевания:

Настоящее состояние:

1. Сердечно-сосудистая система:

a. АД mm Hg

b. ЧСС в минуту

2. Респираторная система:

a. Дыхание везикулярное

b. Хрипы

3. ЖКТ

a. Живот б/б при пальпации

b. Живот болезненный при пальпации

i. Печень у края реберной дуги

ii. Печень выступает за край реберной дуги

4. Опорно-двигательный аппарат

a. Признаки артрита, артроза

b. Другое

5. Мочеполовая система

a. Болезненные ощущения в области почек (симптом Пастернацкого)

b. Болезненные ощущения в области мочевого пузыря

c. Болезненное мочеиспускание

d. Другое

6. Эндокринная система

a. Расстройства не выявляются

b. Есть расстройства

i. Щитовидная железа

ii. Надпочечники

iii. Другое

7. Другие расстройства

Шкалы субъективной оценки состояния (от 0 до 100)

Ощущения

1. Неясность головы:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

2. Увеличение ощущаемого объема головы:

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

3. Тяжесть головы:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

i. Лоб

ii. Затылок

iii. Виски

iv. Верхняя часть

v. Над головой

vi. Вся голова

4. Напряжение в области горла

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

5. Тяжесть в груди

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

6. Тяжесть на плечах:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

7. Напряжение в животе

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

8. Холод в конечностях

a. Не выражен

b. Слабо выражен

c. Умеренно выражен

d. Резко выражен

Переживания

«Негативные»:

1. Беспокойство, озабоченность:

a. Не выражены

b. Слабо выражены

c. Умеренно выражены

d. Резко выражены

2. Раздражение:

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

3. Ответственность, контроль:

a. Не выражены

b. Слабо выражены

c. Умеренно выражены

d. Резко выражены

4. Обида:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

5. Разочарование:

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

6. Злость:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

7. Тревога:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

8. Гнев:

a. Не выражен

b. Слабо выражен

c. Умеренно выражен

d. Резко выражен

9. Страх:

a. Не выражен

b. Слабо выражен

c. Умеренно выражен

d. Резко выражен

10. Ощущение предательства:

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

11. Чувство одиночества:

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

12. Зависимость от другого человека:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

13. Общая напряженность:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

14. Тяга к употреблению ПАВ:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

«Позитивные»:

1. Спокойствие:

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

2. Уверенность:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

3. Радость:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

4. Любовь:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

5. Благодарность:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

6. Надежда:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

7. Нацеленность на самореализацию:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

Соматопсихологическое исследование

Зона «сгущения» ощущений в организме:

Не определялись – 99

Отсутствуют – 0

1. Голова

2. Шея

3. Плечи

4. Грудь

5. Живот

a. По световой насыщенности:

i. Светлое

ii. Темное

b. По консистенции:

i. Газ

ii. Жидкость

iii. Масса

iv. Камень

c. По объему

i. Наперсток

ii. Стакан

iii. Пол-литра

iv. Литр

v. Больше литра

d. «Вес»

i. до 100 г

ii. 100–300 г

iii. 300–500 г

iv. 500-1000 г

v. Более 1 кг

e. Др. характеристики сгущения ощущений

Зона «разрежения» ощущений:

Не определялась – 99

Отсутствует – 0

1. Ноги:

a. До уровня щиколоток

b. До уровня коленей

c. Выше

2. Руки

a. До уровня запястий

b. До локтей

c. Выше

3. Голова:

a. Макушка

b. До уровня ушей

c. Вся голова

Идентификация переживания:

Не проводилась – 99

Отсутствует – 0

1. Интерес-возбуждение

2. Радость, наполненность

3. Спокойствие

4. Уверенность

5. Беспокойство, озабоченность

6. Скука

7. Раздражение

8. Ответственность, повышенный контроль

9. Обида

10. Досада

11. Злость

12. Тревога

13. Страх

14. Гнев

15. Другое

Процент энергии, фиксируемый переживанием (по субъективному ощущению пациента) :

Не определялся – 99

Ощущение траты энергии отсутствует – 0

1. До 5

2. 6-15

3. 16-30

4. 31-50

5. Больше 50

«Вторичные образования»:

Не определялись – 99

Отсутствуют – 0

1. Голова

2. Шея

3. Грудь

4. Живот

a. «Повязка», «смирительная рубашка».

b. «Обруч», «тиски».

c. «Каска», «скафандр».

Ощущаемые «инородные предметы» в теле (уровень):

Не определялись – 99

Отсутствуют – 0

1. Голова

2. Горло

3. Спина

4. Грудь

5. Живот

6. Другое

a. «Щепка»

b. «Кинжал»

c. Другое

Ощущения поверх тела (уровень):

7. Голова

a. «Облако»

b. «Диск»

c. «Гиря»

d. Другое

8. Горло

a. «Веревка»

b. «Металлический ошейник»

c. Другое

9. Плечи, спина

a. «Матерчатая накидка»

b. «Рюкзак»

c. Другое

10. Грудь

a. «Камень»

b. Другое

11. Живот

a. «Упирает кол»

b. Другое

12. Другое

Ощущаемые «перегородки» в теле (уровень):

13. Голова

14. Горло

15. Грудь

16. Живот

17. Другое

a. «Бумажная»

b. «Деревянная»

c. «Асфальтовая»

d. «Металлическая»

e. Другая

Конструктивный рисунок человека

Голова

На рисунке отсутствует – 0

Форма:

1. Круглая

2. Квадратная

3. Треугольная

a. Основанием к шее

b. Основанием кверху

i. Относительно большая

ii. Пропорциональная

iii. Относительно маленькая

Дополнительные элементы:

Отсутствуют – 0

1. Вписанные:

a. Глаза

i. Прямоугольные

ii. Круглые

iii. Треугольные

1. Маленькие

2. Средние

3. Большие

b. Нос

i. Прямоугольный

ii. Круглый

iii. Треугольный

c. Рот

i. Прямоугольный

ii. Круглый

iii. Треугольный

2. Вокруг головы

a. «Шапка»

i. Треугольная

ii. Прямоугольная

iii. Округлой формы

b. Уши, «бантики»

i. Треугольные

ii. Прямоугольные

iii. Округлой формы

c. Другое

Другие характеристики

Шея

На рисунке отсутствует – 0

Состав

1. Из одного элемента

2. Из двух и более элементов

Форма

1. Круглая

2. Квадратная

3. Треугольная

a. Острием к голове

b. Острием к туловищу

i. Относительно большая

ii. Средняя

iii. Относительно маленькая

Другие характеристики

Туловище

Состав

1. Односоставное

a. Круглое

b. Прямоугольное

c. Треугольное

i. Острием кверху

ii. Острием книзу

1. Относительно большое

2. Пропорциональное

3. Относительно маленькое

2. Двусоставное

a. Из кругов

b. Из прямоугольников

c. Из треугольников

3. Многосоставное

Вписанные элементы

Отсутствуют – 0

1. На уровне верхней части

2. Средней части

3. Нижней части

a. Треугольник

i. Основанием книзу

ii. Основанием кверху

b. Прямоугольник

c. Круг

d. Цифра

Другие характеристики

Руки

На рисунке отсутствуют – 0

Состав

1. Из одного элемента

2. Из двух и более элементов

a. Относительно длинные

b. Пропорциональные

c. Относительно короткие

Форма

1. Первого от туловища элемента

a. Круглая

b. Прямоугольная

c. Треугольная

i. Острием к туловищу

ii. Острием от туловища

2. Второго от туловища элемента

a. Круглая

b. Прямоугольная

c. Треугольная

i. Острием к туловищу

ii. Острием от туловища

3. Третьего от туловища элемента

a. Круглая

b. Прямоугольная

c. Треугольная

i. Острием к туловищу

ii. Острием от туловища

Угол наклона

1. Опущены вниз

2. Под острым углом к туловищу

3. Горизонтально расположены

4. Подняты вверх

Другие характеристики

Ноги

На рисунке отсутствуют – 0

Состав

1. Из одного элемента

2. Из двух и более элементов

a. Относительно длинные

b. Пропорциональные

c. Относительно короткие

Форма

1. Первого от туловища элемента

a. Круглая

b. Прямоугольная

c. Треугольная

i. Острием к туловищу

ii. Острием от туловища

2. Второго от туловища элемента

a. Круглая

b. Прямоугольная

c. Треугольная

i. Острием к туловищу

ii. Острием от туловища

3. Другие характеристики

Возраст персонажа:

1. Совпадает с паспортным пациента

2. Меньше паспортного

3. Больше паспортного

Возраст персонажа в абсолютном значении:

Инструментальные исследования:

1. Глазное дно

a. Норма

b. Отек соска зрительного нерва

c. Спазм артерий сетчатки

d. Другое

2. ЭЭГ

a. Норма

b. Диффузные изменения электрической активности мозга

c. Наличие очагов

d. Другое

3. Рентгеновское исследование:

a. Норма

b. Пальцевые вдавления

c. Другое

4. КТ:

a. Норма

b. Увеличение объема желудочков мозга

c. Другое

5. МРТ:

a. Норма

b. Поля лейкоареоза

c. Увеличение объема желудочков мозга

d. Другое

6. М-эхо

a. Норма

b. Смещение срединных структур

7. УЗДГ

a. Норма

b. Спазм артерий

c. Затруднение венозного оттока

d. Другое

8. РЭГ

a. Норма

b. Сниженное кровенаполнение справа

c. Сниженное кровенаполнение слева

d. Другое

Психологическое тестирование:

1. Конструктивный рисунок человека

2. MMPI

3. Люшер

4. Цифровой тест на вербальную непосредственную память

5. Уровень тревоги

6. Уровень депрессии

7. Другое

ДИАГНОЗ нозологический:

Не определялся – 99

Отсутствует (психически здоров) – 0

1. Невротическое расстройство

a. Возникшее постепенно

b. Вследствие острой психической травмы

2. Психопатия

3. Реактивный психоз

4. Циклотимия

5. Эндогенное расстройство (sch.)

6. Олигофрения

7. Эпилепсия

8. Органическое поражение ЦНС

a. Посттравматическое

b. Постасфиксическое

c. Другое

d. Неясного генеза

9. Ишемическое церебральное расстройство

10. Алкоголизм

11. Наркомания

Ведущий психопатологический синдром:

Не определялся – 99

Отсутствует – 0

1. Астенический

2. Аффективный

a. Депрессивный

b. Маниакальный

3. Истерический

4. Ипохондрический

5. Фобический

6. Обсессивный

7. Паранойяльный

8. Агрессивный

9. Другое

Конституционально-генетический склад (итоговая оценка):

Не определялся – 99

Без особенностей – 0

1. Эпилептоидность

a. Ярко выраженная

b. Средне выраженная

c. Низко выраженная

2. Циклоидность

a. Ярко выраженная

b. Средне выраженная

c. Низко выраженная

3. Шизоидность

a. Ярко выраженная

b. Средне выраженная

c. Низко выраженная

4. Астеничность

a. Ярко выраженная

b. Средне выраженная

c. Низко выраженная

5. Гиперстеничность

a. Ярко выраженная

b. Средне выраженная

c. Низко выраженная

Специфика психологической проблематики:

ЛЕЧЕНИЕ

Предшествующее лечение и попытки решить проблему

Стационирования в ПБ:

Не определялись – 99

Отсутствуют – 0

1. Однократно

2. Многократно

Стационирования в НБ:

Не определялись – 99

Отсутствуют – 0

1. Однократно

2. Многократно

Наблюдение в ПНД:

Не определялось – 99

Отсутствует – 0

1. Наблюдался в прошлом

2. Наблюдается в настоящее время

Наблюдение в НД:

Не определялось – 99

Отсутствует – 0

1. Наблюдался в прошлом

2. Наблюдается в настоящее время

Амбулаторное обращение к специалистам:

Не определялось – 99

Отсутствует – 0

1. Психиатр

a. Однократно

b. Многократно

i. Более года назад

ii. В течение последнего года

2. Психотерапевт

a. Однократно

b. Многократно

i. Более года назад

ii. В течение последнего года

1. Индивидуальная психотерапия

a. Эпизод

b. Курс

2. Групповая психотерапия

a. Отдельное посещение

b. Курс

3. Психолог

a. Однократно

b. Многократно

i. Более года назад

ii. В течение последнего года

Фармакологическое лечение до поступления:

Не определялось – 99

Отсутствует – 0

1. Блокаторы опиатных рецепторов

2. Сенсибилизирующая терапия

3. Антидепрессанты:

a. Высокие дозы

b. Средние

c. Низкие

i. До 1 месяца

ii. 1-12 месяцев

iii. Более 12 месяцев

4. Нейролептики:

a. Высокие дозы

b. Средние

c. Низкие

i. До 1 месяца

ii. 1-12 месяцев

iii. Более 12 месяцев

5. Транквилизаторы

a. Высокие дозы

b. Средние

c. Низкие

i. До 1 месяца

ii. 1-12 месяцев

iii. Более 12 месяцев

6. Снотворные средства

a. Высокие дозы

b. Средние

c. Низкие

i. До 1 месяца

ii. 1-12 месяцев

iii. Более 12 месяцев

7. Ноотропы

8. Сосудорасширяющие средства

9. Антиагреганты

10. Микроэлементы

11. Аминокислоты

12. Другое

Мануальная терапия (указать даты, периоды времени):

1. Однократно

2. Многократно

Массаж:

3. Однократно

4. Многократно

Рефлексотерапия:

5. Однократно

6. Многократно

Группа само– и взаимопомощи:

1. Эпизодические посещения

2. Систематические посещения

Обращения к целителям:

1. Однократное

2. Многократное

Посещение церкви:

1. Эпизодическое

2. Систематическое

Практики:

1. Молитва

2. Медитация

3. АТ

4. Тай-цзы

5. Цигун

6. Восточные единоборства

7. Йога

8. Другие практики

a. 1 и более раз в день

b. 1 и более раз в неделю

c. 1 и более раз в месяц

d. Реже

Хобби:

1. Занятия спортом:

a. Легкая атлетика

b. Тяжелая атлетика

c. Командные виды

d. Другое

2. Искусство:

a. Живопись, графика

b. Фотография

c. Литература

d. Музыка

e. Другое

3. Научные исследования, изобретательство

4. Туризм

5. Другое

Назначенное лечение:

1. Индивидуальная психотерапия

2. Психотерапия в группе

3. Группа само– и взаимопомощи

4. Мануальная терапия

5. Точечный массаж

6. Фармакотерапия

a. Блокаторы опиатных рецепторов

b. Сенсибилизирующая терапия

c. Антидепрессанты

i. Высокие дозы

ii. Средние

iii. Низкие

1. До 1 месяца

2. 1-12 месяцев

3. Более 12 месяцев

d. Нейролептики

i. Высокие дозы

ii. Средние

iii. Низкие

1. До 1 месяца

2. 1-12 месяцев

3. Более 12 месяцев

e. Транквилизаторы

i. Высокие дозы

ii. Средние

iii. Низкие

1. До 1 месяца

2. 1-12 месяцев

3. Более 12 месяцев

f. Снотворные средства

1. Высокие дозы

2. Средние

3. Низкие

a. До 1 месяца

b. 1-12 месяцев

c. Более 12 месяцев

g. Ноотропы

h. Сосудорасширяющие средства

i. Антиагреганты

j. Микроэлементы

k. Аминокислоты

l. Другие

7. Другое