Гинекология

Различают пузырно–генитальные (рис. 19.2), мочеточнико–генитальные и уретровлагалищные свищи, а также комбинированные мочеполовые и мочекишечные свищи. Особенности формирования и клинического течения мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения.

Мочеполовые свищи — тяжелое и сравнительно нередкое осложнение, встречающееся в акушерско–гинекологической практике. Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологиче­ских операций. Реже причинами являются химические и электрические ожоги, бытовые травмы или огнестрельные ранения.

Различают:

1. пузырно–генитальные (рис. 19.2)

2. мочеточнико–генитальные

3. уретровлагалищные свищи

4. комбинированные мочеполовые и мочекишечные свищи.

Особенности формирования и клинического тече­ния мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения.

Рис. 19.2. Пузырно–генитальные свищи: 1 – пузырно–маточный свищ; 2 – пузырно–влагалищный свищ 

Пузырно–генитальные свищи травматического генеза

Этиология.

Повреждения мочевыводящих путей при выполнении гинекологических операций – самый распространенный вид травмы, приводящей к возникновению пузырно–влагалищных свищей (рис. 19.3). Травматические пузырно–генитальные свищи, формирующиеся после гинекологических операций, в основном обусловлены тяжестью самой гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, недостаточной квалификацией хирурга. С широким внедрением в последнее десятилетие лапароскопическою доступа в оперативной гинекологии появились пузырногенитальные свищи ожогового генеза.

Пузырно–генитальные свищи вследствие акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств, произведенных по поводу тяжелой акушерской патологии, и являются следствием экстремальной ситуации, необходимости срочно извлечь плод (акушерские щипцы, кесарево сечение) или удалить матку (гистерэктомии).

Клиническая симптоматика.

Основной симптом пузырно–влагалищных свищей – непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Если свищ возникает в результате незамеченной травмы мочевого пузыря, подтекание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря (прошивание стенки) оно бывает отсроченным (обычно на 7–11–е сутки) и зависит от характера и распространенности патологического процесса. Клинически очень важно установить, происходит подтекание мочи на фоне сохраненного мочеиспускания или последнее полностью отсутствует. По этому симптому можно судить о диаметре пузырной фистулы: при свищах точечных и расположенных выше межмочеточниковой складки (высоких) может сохраняться самопроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляются боли в области мочевого пузыря и влагалища. Постоянный симптом – психоэмоциональные расстройства, обусловленные подтеканием мочи.

Рис. 19.3. Пузырно–влагалищный свищ (после гистерэктомии)

Диагностика

Основана на тщательно собранном анамнезе, анализе клинического течения заболевания и данных осмотра больной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцовый свод влагалища.

Схема обследования больных с пузырно–влагалищными свищами:

1. сбор анамнеза и гинекологический осмотр;

2. проведение трехтампонной пробы;

3. цистоскопия и вагинография;

4. УЗИ почек;

5. при необходимости – экскреторная урография, радиоизотопная ренография, цистография в трех проекциях.

Трехтампонная проба – простой и доступный способ диагностики как пузырно–влагалищных, так и мочеточниково–влагалищных свищей, а также недержания мочи. Проба проводится, когда подтекание мочи сочетается с сохраненным произвольным мочеиспусканием. Во влагалище помещают три марлевых тампона, заполняя всю его полость. Вводят раствор метиленового синего в мочевой пузырь по катетеру. При пузырно–влагалищных свищах верхний и средний тампоны окрашиваются в синий цвет; при мочеточниково–влагалищных свищах все тампоны промокают светлой мочой и не окрашиваются в синий цвет; при недержании мочи нижний тампон становится синим.

Пузырно–генитальные свищи воспалительного генеза

Формируются вследствие гнойно–воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отличие от пузырно–влагалищных свищей травматического генеза, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно–придатковых, параметрально–придатковых и сложных свищах гнойно–воспалительной этиологии оно нарушено вследствие интоксикации и деструктивного процесса в малом тазу.

Клиническая картина

Определяется стадией гнойного воспалительного процесса и его распространенностью в малом тазу. Основные жалобы – на боли над лоном различной интенсивности, иррадиирующие в бедро и поясницу, дизурические явления, повышение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из половых путей, пиурию, редко – меноурию (гематурия в дни менструаций).

Диагностика

Включает.