Гинекология

1. гинекологический осмотр;

2. лабораторные исследования крови и мочи;

3. УЗИ малого таза и почек;

4. цистоскопию, хромоскопию, гистероскопию;

5. ренографию;

6. экскреторную урографию;

7. КТ малого таза;

8. МРТ малого таза.

Лечение.

При выявлении пузырно–влагалищного свища, как правило, проводится попытка консервативного лечения: введение постоянного катетера в мочевой пузырь на 8–10 сут, промывание мочевого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия, уросептики. По данным литературы, у 2–3% больных небольшие свищи рубцуются. Преобладающее большинство пациенток с пузырно–влагалищными свищами подвергаются хирургическому вмешательству.

Существуют влагалищный и чрезбрюшинный доступы операции. Выбор хирургического пособия зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии половых органов. При выборе влагалищного доступа учитывается возможность полной мобилизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной целостности органа (рис. 19.4).

Рис. 19.4. Этапы влагалищного иссечения (а–г) пузырно–влагалищного свища (Кан Д.В., 1986)

Чрезбрюшинный доступ операции показан при наличии гнойной и негнойной патологии в полости малого таза, требующей хирургического лечения: сужение мочеточника, вызывающее нарушение пассажа мочи, сложная локализация свищей, требующая пластики ряда органов малого таза и передней брюшной стенки, высокое расположение фистулы, близкое к устью мочеточника, наличие мочевых затеков.

При лечении пузырно–влагалищных свищей важно определить сроки проведения хирургического вмешательства. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3 до 6 мес после повреждения, чтобы добиться максимального стихания воспалительной реакции, вызванной хирургическим вмешательством.

Профилактика

Профилактика пузырно–генитальных свищей заключается в предупреждении фоновых заболеваний мочевых и половых путей, совершенствовании методов контрацепции, прогнозировании течения родов и своевременном выполнении операции кесарева сечения, широком использовании современного арсенала методов ранней диагностики послеродовых гнойно–септических заболеваний, адекватном лечении развившихся осложнений.

Мочеточниково–генитальные свищи

(Мочеточниково–влагалищные, мочеточниково–маточные) составляют 25–30% мочеполовых свищей. Мочеточниково–генитальные свищи всегда травматического генеза, причем мочеточник, как правило, травмируется во время операции. Чаще всего он травмируется при радикальных гинекологических операциях, реже – при акушерских. Только в 20% случаев повреждение мочеточника распознается во время операции, в связи с чем в послеоперационном периоде часто возникают такие осложнения, как мочевой перитонит, флегмона, гнойный пиелонефрит, стриктура мочеточника.

Мочеточниково–маточные свищи встречаются крайне редко.

Клиническая симптоматика.

В основном больные жалуются на подтекание мочи. По времени начала подтекания мочи и предшествовавшим ему симптомам можно судить о характере травмы мочеточника (прошивание, пристеночное ранение, перевязка). При пристеночном ранении мочеточника практически сразу образуется мочевой затек, вызывая повышение температуры тела и через 2–3 дня после этого – подтекание мочи. При перевязке мочеточника дистрофия и некроз его стенки развиваются на фоне нарушения оттока мочи, что сопровождается интенсивными болями в области почки, затем повышается температура тела; подтекание мочи появляется только на 10–12–е сутки.

При всех мочеточниково–влагалищных свищах одновременно с подтеканием мочи сохраняется самопроизвольное мочеиспускание.

Диагностика.

С целью уточнения диагноза целесообразно сначала выполнить цистоскопию и хромоцистоскопию. При отсутствии мочеточникового эндоскопа следует произвести ретроградную катетеризацию устья травмированного мочеточника с введением через него катетера, что поможет определить уровень травмы мочеточника и соответственно локализацию свища. Внутривенная урография позволяет определить состояние почек и здорового отдела мочеточника на стороне поражения, степень гидронефроза, гидроуретера, величину мочевых затеков.

В комплекс обследования обязательно включают УЗИ почек и функциональные исследования выделительной системы (биохимические исследования крови, пробы Зимницкого, Нечипоренко, радиоизотопное исследование почек).

Лечение

Только хирургическое, чрезбрюшинным доступом (уретероцистонеостомия – создание нового соустья мочеточника в мочевом пузыре; мочеточниково–кишечное анастомозирование – пересадка поврежденного мочеточника в кишку). Выбор времени выполнения и метода оперативного вмешательства определяются сугубо индивидуально, но главное условие, которое всегда необходимо соблюдать, – это отсутствие воспалительной реакции в зоне свища. Именно поэтому от момента подтекания мочи до операции должно пройти 5–7 нед.

Профилактика.

Квалифицированное выполнение хирургических пособий, контроль хода мочеточника во время операции.

Уретровлагалищные свищи