Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Итак, что такое прогестероновая недостаточность? По определению, это состояние нехватки прогестерона. Но когда именно, в какой день цикла? Все врачи знают, что в первую фазу цикла уровень прогестерона низкий, и в этой фазе прогестерон не принимает участия в имплантации плодного яйца. Получается, что нормальный уровень прогестерона важен во второй фазе, то есть в лютеиновой фазе, поэтому прогестероновую недостаточность часто называют лютеиновой недостаточностью.

Значит, мы говорим о двух фазах цикла. Напомню читателям, что две фазы определяются наличием овуляции. Где вырабатывается прогестерон во вторую фазу? Основной ресурс прогестерона во вторую фазу — это желтое тело яичника. Таким образом, прогестероновая недостаточность чаще всего связана с нарушением функции желтого тела, а поэтому называется нередко недостаточностью желтого тела.

До этого момента все объяснения рациональны и правильны, не так ли? Поэтому с таким определением недостаточности лютеиновой фазы согласятся практически все здравомыслящие люди, в том числе и врачи.

Но что получается в реальной жизни? Приходит женщина к врачу с жалобами, что у нее циклы по 35–40 дней, а то и больше, что задержки могут быть и по 1–2 месяца, что она пытается забеременеть, но с такими циклами у нее ничего не получается. Женщина удивлена тем, что на фоне приема гормональных контрацептивов у нее было все идеально — менструации шли ровно через 28 дней, а когда она не принимает контрацептивы, то у нее сразу же все нарушается.

Обычно врачей не интересует вопрос наличия в жизни этой женщины стресса, диет (а поэтому резких колебаний веса), никто не взвешивает женщину и не измеряет ее рост (а зачастую это высокие худые женщины), никто не проверяет функцию щитовидной железы. Многие даже не обращают внимания на то, что это может быть юная женщина, 19–21 года.

Такую женщину сразу пошлют на объемное лабораторное обследование, результаты которого чаще всего будут в норме, кроме уровня прогестерона, который определяли строго на 21-й день цикла. А если у женщины нет менструации длительный период времени? Ей определят уровень прогестерона по традиции вместе с другими гормонами, и, конечно же, он будет низким.

На УЗИ обнаружат отсутствие доминантного фолликула, а значит, сделают выводы, что у женщины ановуляторные циклы. А почему ановуляторные? Да якобы все из-за нехватки этого самого прогестерона. Вот не хватает его, поэтому женщина и не беременеет. А дальше традиционная схема лечения: прогестерон (дюфастон, утрожестан), если не с 5-го дня, то с 14–16-го дня цикла. На прогестероне цикл становится 28–30 дней у большинства женщин, только беременность все равно не наступает. Мало кому из женщин приходит мысль о том, что их «посадили» на контрацептивную схему. Но об ошибках постановки диагноза прогестероновой недостаточности мы продолжим разговор чуть позже.

Итак, важно понять такую истину: о недостаточности лютеиновой фазы можно говорить только тогда, когда эта вторая фаза имеется. Это означает, что цикл должен быть овуляторным — один из важных диагностических критериев постановки диагноза лютеиновой недостаточности.

Недостаточность прогестероновой фазы — чрезвычайно редкий диагноз, и не признается многими прогрессивными врачами. Такое отношение врачей объясняется тем, что если первая фаза проходит естественным путем и заканчивается овуляцией, то маловероятно, что вторая фаза будет протекать с нарушениями. Ведь вторая фаза значительно зависит от качества первой фазы.

О недостаточности лютеиновой фазы, или желтого тела, чаще всего говорят в контексте яичниковой недостаточности, первичной или вторичной, когда менструальные циклы и созревание половых клеток нарушено. В изолированном варианте, когда происходит нарушение лютеинизации фолликула и желтое тело становится неполноценным, прогестероновая недостаточность встречается крайне редко.

Также совершенно неправильно оценивается функция желтого тела беременности. Особенность функционирования желтого тела беременности состоит в том, что при нормальной имплантации, которая возможна при наличии здорового плодного яйца, сигналы из эмбриона и ХГЧ (традиционный взгляд) стимулируют выработку прогестерона желтым телом. Если плодное яйцо дефектное, имплантация нарушается, автоматически заглушается работа желтого тела.