Госпитальная терапия: конспект лекций

Начальный период болезни Крона характеризуется скудными эндоскопическими данными: тусклая слизистая оболочка, на фоне которой видны эрозии по типу афт, окруженные белесоватыми грануляциями. Сосудистый рисунок отсутствует или сглажен. В просвете кишки и на ее стенках определяется гноевидная слизь. При клинической ремиссии описанные изменения могут полностью исчезать. По мере прогрессирования заболевания слизистая становится неравномерно утолщенной, имеет белесоватый цвет, отмечаются большие поверхностные или глубокие язвы-трещины. Просвет кишки сужается, затрудняя продвижение колоноскопа. Колоноскопия дает возможность выполнить прицельную биопсию слизистой оболочки на любом участке толстой кишки и в терминальном отделе подвздошной. При болезни Крона патологический процесс начинается в подслизистом слое, поэтому биопсия должна производиться так, чтобы в биопсийный материал попал участок подслизистого слоя. В связи с изложенным в 54 % случаев морфологический субстрат болезни не выявляется.

Дифференцировать болезнь Крона необходимо от неспецифического язвенного колита, гастроинтестинального туберкулеза, ишемического колита, болезни Уиппла, дивертикулярной болезни, псевдомембранозного колита, лимфогранулематоза, первичного тонкокишечного амилоидоза, хронического энтерита. Общим для всех перечисленных заболеваний являются синдром кишечной диспепсии и некоторые системные поражения.

Однако для неспецифического язвенного колита характерно изменение дистальных участков толстой кишки с обязательным вовлечением в процесс прямой и сигмовидной. При неспецифическом язвенном колите не наблюдается сегментарности поражения; реже, чем при болезни Крона, определяются системные проявления, и менее выражен синдром мальабсорбции. Однако наиболее точно диагноз болезни Крона подтверждают данные эндоскопии с прицельной биопсией.

Гастроинтестинальную форму туберкулеза отличают от болезни Крона частая локализация в подвздошной кишке, эндоскопические данные, позволяющие обнаружить язвы с приподнятыми, отслоившимися краями, заполненные сероватым содержимым. Заживают такие язвы с образованием короткого рубца, чего не отмечается при болезни Крона.

У лиц пожилого возраста возникает необходимость дифференцировать болезнь Крона и ишемический колит. Для последнего типичны приступы интенсивных болей в животе после еды, характерны ирригоскопически выявляемые колитические изменения в селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной кишке. Наиболее важным рентгенологическим признаком ишемического колита служит симптом «отпечатка большого пальца». При эндоскопическом и морфологическом исследовании в биопсийном материале выявляют типичные для ишемического колита гемосидеринсодержащие клетки и фиброз.

Диагноз лимфогранулематоза и первичного кишечного амилоидоза ставится на основании гистологического исследования. В первом случае в биоптате из брыжеечного лимфоузла обнаруживают клетки Березовского—Штернберга, во втором – в слизистой оболочке прямой кишки имеются отложения амилоида.

Лечение. Назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, микроэлементов, с исключением молока при его непереносимости, ограничением грубой растительной клетчатки. Показано применение жидких энтеральных гидролизатов.

Основу патогенетической медикаментозной терапии составляют салазопрепараты и кортикостероиды. Суточная доза препаратов – 3–6 г. При локализации патологического процесса в толстой кишке активность сульфасалазина превосходит активность преднизолона.

При отсутствии эффекта от применения сульфасалазина, при поражении преимущественно тонкой кишки и выраженных признаках иммунного воспаления, а также при наличии системных проявлений заболевания показано применение кортикостероидов. Эффект от их применения отмечается в первые 8 недель от начала лечения. Преднизолон назначают по следующей схеме: в разгар обострения 60 мг в сутки, затем дозу постепенно снижают и к 6—10-й неделе доводят до поддерживающей – 5—10 мг в сутки. При достижении клинической ремиссии препарат постепенно отменяют. Если ремиссия не достигнута, лечение преднизолоном продолжается амбулаторно до 52 недель. При тяжелом течении заболевания в случае развития осложнений в виде торпидно текущих ректовагинальных, кожно-энтеральных, энтероэнтеральных свищей показано назначение 6-меркаптопурина внутрь по 0,05 г 2–3 раза в день 10-дневными курсами с интервалом в 3 дня до достижения клинической ремиссии. В последующем переходят на прием поддерживающих доз препарата в течение года. Доза 6-меркаптопурина при этом составляет 75 мг в сутки. Эффект от лечения иммунодепрессантами можно определить не ранее чем через 3–4 месяца.