Госпитальная терапия: конспект лекций

Начало болезни может быть острым, когда заболевание с самого начала прогрессирует, и хроническим, когда болезнь начинается исподволь. В первом случае диагноз чаще устанавливают при лапаротомии, проводимой по поводу предполагаемого аппендицита, либо кишечной непроходимости, развившейся без видимых причин у лиц молодого возраста. При этом обнаруживают гиперемированный участок тонкой кишки, увеличенные лимфоузлы корня брыжейки, характерные для болезни Крона.

Больные предъявляют жалобы на боли в животе без определенной локализации, послабление стула без видимых патологических примесей, похудание, субфебрильную температуру тела.

При объективном исследовании обращают внимание на бледность кожных покровов, коррелирующую с выраженностью анемии, отеки на ногах вследствие нарушения всасывания и обмена белка. При пальпации живота отмечаются метеоризм, урчание. При локализации процесса в толстой кишке отмечаются чередование запоров с поносами, схваткообразные боли в животе, жидкий или полуоформленный стул, содержащий примесь крови. При поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта возникает симптоматика, напоминающая хронический эзофагит, хронический гастрит, хронический дуоденит. Могут отмечаться боли за грудиной при прохождении пищи по пищеводу, ночные и «голодные» боли в эпигастрии, болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне.

При физикальном обследовании больного определяются бледность кожи, субфебрилитет, дефицит массы тела, при пальпации обнаруживают спазмированные петли кишечника, болезненность в параумбиликальной зоне, в правой подвздошной области.

При болезни Крона отмечаются внекишечные признаки заболевания: афтозный стоматит, флегмоны и свищи ротовой полости, артрит, напоминающий по клинике ревматоидный, с характерными симптомами симметричного поражения мелких суставов, скованностью по утрам. Типичны изменения со стороны глаз: ирит, иридоциклит, макулопатия. На коже возможно появление узловой эритемы и гангренозной пиодермии.

Диарея характеризуется увеличением частоты стула до 10 раз в сутки и более, полифекалией. Объем стула определяется анатомической локализацией процесса: при поражении проксимальных отделов тонкой кишки объем каловых масс значительно больше, чем при поражении дистальных отделов. Потеря массы тела отмечается у всех больных.

Диагностика и дифференциальный диагноз. В клиническом анализе крови в период обострения выявляют лейкоцитоз, анемию, повышение СОЭ. Изменения в общем анализе мочи появляются при тяжелой форме, характеризующейся присоединением амилоидоза почек (протеинурия).

При биохимическом исследовании крови обнаруживаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение -глобулинов, снижение содержания железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты, цинка, магния и калия.

Данные копрологического исследования позволяют косвенно оценить уровень поражения. В копрограмме при тонкокишечной локализации процесса обнаруживают полифекалию, стеаторею, креаторею; при толстокишечной – примесь слизи, лейкоциты, эритроциты.

Рентгенологическая диагностика позволяет установить локализацию и распространенность патологического процесса в кишечнике. Участки пораженного кишечника чередуются с участками неизмененной кишки. Измененные петли становятся ригидными, картина мозаичная с мелкими дефектами наполнения и с проникновением контраста за пределы кишечной стенки в виде карманов. Кишка в зоне поражения приобретает характер мелкобахромчатой, с формированием псевдодивертикулов. Контрактильная способность кишечной стенки снижается или полностью утрачивается, эвакуация бария замедляется. Наблюдается неравномерное сужение просвета кишки, в итоге он становится настолько узким, что приобретает вид шнурка. Над зоной сужения кишка расширяется.

Эндоскопическая диагностика приобретает решающее значение в верификации диагноза. Для болезни Крона наиболее характерно изменение антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Эндоскопически возможно выявление циркулярного сужения антрального отдела, напоминающее опухолевый стеноз.