Игры сознания. Нейронаука / психика / психология

Представим себе склад со стеллажами, пронумерованными для удобства работы кладовщиков. Однажды стеллаж № 1 украли, или сломали, или увезли на другой склад. Теперь первым в ряду стеллажей оказался стеллаж № 2. У цифры 2 появилось новое значение, с ее помощью кладовщики стали находить стеллаж, стоящий в ряду первым по порядку. Ситуация станет проблематичной в тот момент, когда на склад придут работать новые кладовщики. Старые попытаются приучить их к тому, что первый стеллаж обозначен номером 2, второй стеллаж – номером 3 и т. д. Освоение оригинальной знаковой системы станет серьезным испытанием для интеллекта и терпения новичков. Но для кладовщиков старой школы давно установившийся порядок удобнее. Когда на складе осмелятся изменить нумерацию, какое-то время старым работникам будет сложно, а качество и скорость их работы снизится. Пока на складе не произойдет кадровая революция и все старые работники не будут разом заменены новыми, приведение системы обозначения стеллажей в порядок затянется на неопределенный срок. Если вариант «оставить как есть» позволяет сохранять эффективность, то, признавая формальные недостатки терминологии, лучше ее не изменять. Или же пойти наиболее радикальным и перспективным путем – полностью перестроить склад.

В самом факте использования винтажной терминологии нет ничего плохого. Анахроничность словаря становится проблемой тогда, когда словоупотребление привязано к парадигме, теряющей со временем свою убедительность.

Научная полемика в психиатрии внешне напоминает средневековые схоластические диспуты. Они вроде бы напрямую относятся к наиболее актуальным вопросам человеческого бытия, но предметом обсуждений является нечто умозрительное, иллюзорная книжная реальность.

Рассуждения о шизофрении с первых же шагов упираются в принципиальный вопрос, который, в общем-то, должен быть закрыт еще до начала рассуждений о шизофрении – речь идет о болезни или только лишь об эвристически полезной концепции? Если это болезнь, то можем ли мы надеяться получить когда-нибудь точную карту этой болезни с обозначением четко зафиксированных границ? Похоже, что на данный момент термин «шизофрения» играет ту же роль, что и «водянка» в XIX в. Когда выяснилось, что у отеков бывают разные причины, диагноз «водянка» потерял смысл.

Десятилетия схоластических споров на тему шизофрении не могли не утомить их участников. Вовлеченные в тему люди поняли, что категориальный подход к описанию психических болезней мешает развитию, заставляет топтаться на месте, занимаясь бесконечной ревизией словарей и терминологических указателей. Возникла идея отказаться от категориальной диагностики с ее раскладыванием симптомов по диагностическим ячейкам.

Был предложен дименсиональный[28] подход, обещающий освободить диагностику от покорности силе старых слов. «Дименсиональная система – система определения болезней как развивающихся в континууме, в отличие от категориальной системы, в которой двойственная переменная (присутствует/отсутствует) характеризует каждый компонент синдрома или болезни. Дименсиональная диагностика использует три или более переменных /…/ Например, в квалификации расстройств личности дименсиональная система рассматривает черты личности как непрерывно распределенные, а патология личности как экстремальные варианты этих черт. Чтобы превратить дименсиональную диагностику в категориальную, нужно установить точку отсечения, однозначно отделяющую здоровье от болезни» [20]. DSM-5 создавался под влиянием дименсионального подхода и, надо думать, что наиболее интересные вещи в науке о диагнозах в ближайшее время будут происходить в этом направлении.

Джим ван Ос, голландский психиатр, предложивший переименовать шизофрению в «salience syndrome» (синдром аберрантного выделения важности), считает, что категориальный подход к классификации болезней был оправдан тогда, когда важной и чуть ли не главной задачей психиатров была сортировка жителей бедламов по группам [21]. Для этой цели была разработана система навигации в мире психического неблагополучия. Примерно такая же роль у обозначения музыкальных стилей или жанров в кино – музыкантов и фильмы надо как-то рассортировать для удобства поиска. Название, таким образом, создается не для того, чтобы описать суть явления, а для того чтобы помочь в составлении систематических списков.

Миссия категориального подхода в диагностике – однозначно назвать болезни с определенными признаками – не соответствует возможностям феноменологической психиатрии. Пока психиатр зависит в своей работе от нарратива, которым его снабжает пациент, он не может достигнуть четкости в определениях. Карту природной реальности может нарисовать только наука о природе, а феноменологическая психиатрия таковой не является. Биологическая психиатрия как наука о мозге, а не о феноменологическом опыте пациента, скорее добьется этой цели. По этому пути медицина уже когда-то шла. Вильгельм Гризингер в 1840-х гг. понял сам и постарался объяснить другим: при психических болезнях болеет мозг.