Иллюзия безопасности. Пандемия по-американски

Еще одним способом снизить вероятность медицинских ошибок он считал устранение проектных недоработок в рабочей среде. «Вы же физически не сможете воткнуть штепсель прибора на 120 вольт в розетку на 240 вольт, — провел он аналогию. — А почему? А потому что разъемы разные! Не влезет, сколько ни суй!» В медицине же 120-вольтовые вилки слишком часто подходят к 240-вольтовым розеткам, отсюда и пожары. Взять хотя бы простоту, с какой процедурная медсестра может перепутать лекарства и дать или вколоть одному пациенту то, что прописано другому. Когда Картер услышал о том, что одна медсестра из ветеранского госпиталя в Топеке, штат Канзас, выдвинула рацпредложение маркировать пациентов и лекарства штрихкодами и сверять их друг с другом, он тут же ухватился за эту мысль и внедрил ее во всей подотчетной ему системе.

Также Картер вознамерился разузнать всё о том, как работает человеческий мозг, если взглянуть на него изнутри, и почему он склонен столь часто ошибаться. Тут ему как нельзя кстати пришлась книга «Человеческий фактор» британского психолога с говорящим именем Джеймс Ризон[18]. «Читалась она как инструкция по эксплуатации человеческого разума, — вспоминал Картер впоследствии. — Не просто как руководство пользователя, а именно как детальная технико-эксплуатационная инструкция с указанием всех причуд и особенностей хода нашей мысли, прежде всего в стрессовых условиях». В реанимации врач регулярно попадает в стрессовые ситуации, и Картеру ли было не внять «доводам Разума»? В этой книге его особенно потрясло неотразимое логическое обоснование необходимости многослойной, с наложениями поверх стыков, системы защиты от человеческих ошибок. Очень полюбилась Картеру и одна наглядная иллюстрация из книги Ризона: тонкие ломтики швейцарского сыра с дырками накладываются один на другой, пока на просвет уже не остается видно ни малейшей дырочки. Это всё к тому, что ко времени его перевода в Атланту мозги у Картера снова работали отчасти по той же схеме, как бывало с ним в школьные годы, когда он, сидя в классе, отплывал мыслями далеко-далеко под аккомпанемент занудных рассказов учителя о чем-то другом. Его всегда куда меньше интересовали ответы на текущие вопросы, нежели поиск более интересных вопросов, требующих ответа. Вот он и занялся — попутно с оперативным управлением горсткой ветеранских госпиталей — экспертным изучением всевозможных предметов, на первый взгляд мало связанных друг с другом и с его работой. Возьмем, к примеру, безопасность авиапассажирских перевозок. В случае авиапроисшествия, при котором два самолета чудом избегают столкновения, Федеральному авиационному управлению незамедлительно об этом докладывают, и оно инициирует расследование. А вот если медсестра по ошибке ставит одному пациенту капельницу с лекарством, назначенным другому, и тот таким же чудом выживает, никто пальцем о палец не ударит. «Вот что меня доводило чуть ли не до бешенства, — рассказывал Картер. — Роковые ошибки можно предотвращать только в том случае, если ты выявляешь и отслеживаешь почти роковые. Я смотрю на всё исключительно под этим углом».

Он был твердо убежден, что Министерство по делам ветеранов должно приняться за систематическое искоренение ошибок в своих госпиталях, а именно — начать вести учет ошибок, предотвращенных в последний момент и едва не повлекших жертвы. «И ведь там было самое подходящее место для того, чтобы начать изучение природы медицинских ошибок, потому что в госсекторе, в отличие от частного, подобных случаев не утаишь», — сказал он. Картер принялся убеждать своих боссов в Вашингтоне в необходимости создать «безопасное пространство» сбора жалоб на едва не случившиеся ЧП. Он разослал пространные докладные коллегам-главврачам 21 других региональных управлений Министерства по делам ветеранов с призывом поддержать давно назревшие изменения. «Нам нужна система отчетности по медицинским инцидентам, — писал он в одной из них. — Сейчас мы фокусируемся лишь на неблагоприятных исходах и полностью игнорируем то, что имело все шансы случиться, но не случилось. Мы пригвождаем к позорному столбу тех, кто был так или иначе причастен к событию с плохим исходом, и не обращаем ни малейшего внимания на всех остальных. Так мы систему не исправим!»