Иллюзия безопасности. Пандемия по-американски

В помощники себе он привлек старого друга по ординатуре — Джима Тухшмидта. На пару они твердо решили восстановить репутацию госпиталя, а точнее, даже построить ее заново, с нуля, по кирпичикам — от пациента к пациенту. «Вот попал так попал, — сказал Картер. — Я же молод, юнец еще по врачебным меркам — тридцать шесть лет всего, — и уже главврач огромного госпиталя. Всё произошло так быстро. А у меня ведь ни малейшей идеи не было, что делать». И он сделал немыслимое: заменил прежнюю обезличенную конвейерную систему лечения системой персональной ответственности медицинских бригад за каждого из вверенных им тридцати тысяч пациентов-ветеранов. И стал регистрировать все мыслимые измеримые показатели качества медицинской помощи, оказываемой каждой бригадой медиков: число койко-дней в остром состоянии, число обращений за неотложной помощью, общую продолжительность госпитализации и т. п. Располагая подобными данными, проще выявлять и устранять слабые места. «Здоровье первично» — так назвали новую систему. Новый логотип госпиталя являл миру знаковый образ морских пехотинцев, водружающих звездно-полосатый флаг над главной высотой острова Иводзима, а под этим символом сокрушения врага — не менее пафосный слоган: «Исключительно доблестью пробились!». Ко времени ухода Картера в 1995 году, через четыре года после назначения на пост главврача, медцентр на севере Чикаго стал лауреатом наград и призов за отличное качество медицинской помощи. Как именно они там этого добились, интересует нас здесь в основном в контексте того, куда это в итоге привело Картера Мехшера. А привело его это к живому интересу к природе медицинских ошибок, точнее даже — к маниакальному интересу. А также к назначению на новую должность в системе Министерства по делам ветеранов. Там, подивившись волшебному преображению в северном Чикаго, его попросили перебраться в Атланту и занять пост главного врача всего региона. «При каждом перемещении у меня было чувство, что я поднимаюсь еще на один лестничный пролет выше и обзор становится шире, — сказал Картер. — Атланта для меня была как следующая веранда. Оттуда я впервые в жизни смог увидеть происходящее на национальном уровне. Именно тогда я и начал смотреть на мир по-иному. Приглядываться к системам».

Из Атланты он надзирал за десятью крупными стационарами в трех штатах, и возможностей для ошибок там было видимо-невидимо. Зачастую банальные и само собой разумеющиеся моменты как раз и оказывались самыми убийственными. Вот, скажем, горячая вода. Отопление в ветеранских госпиталях паровое, воду нагревают до такой температуры, чтобы она заведомо убивала определенные бактерии, но не до крутого кипятка, чтобы не ошпариваться. На всякий случай в ванных комнатах установлены смесители с ограничителями температуры. Однажды что-то в котельной забарахлило, и вода из кранов пошла чуть теплая. Медсестры отрегулировали смесители так, чтобы вода стала погорячее. Тем более что там в смесителях имелась еще и защита от дурака: при температуре воды на выходе выше определенного порога кран подачи горячей воды автоматически перекрывался. Всё, казалось, было под контролем и шло нормально, пока однажды вечером инженеры котельной вдруг не починили оборудование и не пустили по трубам воду погорячее, не предупредив об этом медсестер.

В нормальном режиме специальный клапан на смесителе не позволил бы наполнить ванну почти кипятком, но тут случилось нечто совершенно непредвиденное: пока вода шла чуть теплая, ванной не пользовались, и за это время защитный клапан сломался. В обычной ситуации можно было бы рассчитывать, что и сам пациент сообразит: вода слишком горяча, — и даст знать об этом персоналу. Но был в том ветеранском госпитале один особый пациент — старичок с психическим расстройством: что бы медсестры с ним ни делали, он верещал так, будто его режут. Поэтому его всегда купали первым, чтобы не оставлять мучения на потом. Так и случилось, что после починки горячей воды старого крикуна первым отправили принимать ванну. «Медсестры не знали, что клапан сломан, — сказал Картер. — Не знали они и о том, что инженеры пустили воду горячее обычного. А первым в очереди на купание оказался пациент, который кричит как ошпаренный при любом прикосновении. Они его в ванну, — а он орет, понятное дело». Через час кожа старика пошла струпьями, и он скончался от полученных термических ожогов. А Картера затаскали по инстанциям и всё допрашивали: как такое вышло, что во вверенной ему системе пациента сварили заживо? Медсестер, естественно, стерли в порошок, но сам Картер мыслил это дело так, что и они тоже оказались жертвами — жертвами условий труда: их приучили доверять технической инфраструктуре рабочей среды, а она их подвела. «Когда вдаешься в детали конкретных случаев, сразу видишь, что дело не в плохих людях, — сказал он. — Плохи системы. Когда системы зависят от человеческой бдительности, они непременно подведут».