indd

На «Тримайл-Айленд» не произошло никаких крупных накла­док. К аварии привели пять случайных и не связанных друг с дру­гом событий, каждое из которых в отдельности вызвало бы лишь краткосрочное отклонение в повседневной работе атомной станции. Причина произошедшего кроется не в оборудовании и не в оши­бочности его конструкции. Неисправности оборудования оказались незначительными. Все дело в том, что кто-то закрыл резервные кла­паны, не предупредив человека, ответственного за систему охлаж­дения; кто-то завесил биркой лампочку, не спросив оператора, на­сколько она важна; тот, кто следил за работой предохранительного клапана, вовремя не позаботился о его ремонте. Причиной аварии на АЭС «Тримайл-Айленд» стали не изначальные ошибки в проектиро­вании ядерных реакторов, а тот факт, что сложные технологические операции требовали эффективного быстрого и беспрепятственного взаимодействия операторов.

Авиакатастрофы подчиняются тем же правилам. Поднимаясь на борт самолета, мы тревожимся об аварийных ситуациях вроде воз­горания двигателя или заклинивания руля при набирании высоты, Но подобные происшествия крайне редки. Обычный современный коммерческий авиалайнер по надежности почти не уступает тостеру. В большинстве случаев авиакатастрофы происходят в результате наложения друга на друга незначительных неполадок и случайных обстоятельств.

Часто в катастрофах бывает повинна плохая погода — необя­зательно ужасная, но достаточно плохая для того, чтобы пилот нервничал чуть больше обычного. В подавляющем количестве слу­чаев самолет вылетает с опозданием, поэтому пилоты торопятся. В 52% случаев пилот бодрствует более 12 часов, поэтому из-за уста­лости медленнее соображает. В 44% случаев два пилота летят вместе впервые и поэтому не успевают сработаться друг с другом. Затем следует череда ошибок. Типичная катастрофа характеризуется по­следовательностью просчетов, связанных с человеческим фактором. Кто-то из пилотов допустил оплошность, которая сама по себе не является роковой. На это накладывается еще одна оплошность вто­рого пилота, которая даже вкупе с первой не ведет к катастрофе. Но потом они допускают еще одну ошибку, потом еще одну, и еще, и еще, и еще. И в результате череды ошибок происходит ка­тастрофа.

Более того, эти ошибки редко совершаются по незнанию или непрофессионализму. Дело не в том, что пилот не справляется с каким-либо важным техническим маневром. Причина, как и в слу­чае с «Тримайл-Айленд», в неэффективности командной работы и обмена информацией. У одного пилота были важные сведения, но почему-то он не поделился ими с другим. Один пилот допустил ошибку, а другой ее не заметил. Проблемная ситуация требует реше­ния, состоящего из сложной последовательности шагов, но пилоты, которым почему-либо не удается скоординировать свои действия, пропускают один из них.

«Кабина самолета спроектирована таким образом, чтобы управ­ление находилось в руках обоих пилотов, и при идеальном раскладе один контролирует другого или они следят друг за другом, — гово­рит Эрл Уинер, многие годы занимавший должность главного ин­женера по безопасности компании Boeing. — Самолеты не прощают ошибок. Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что два пилота, совместно управляющие самолетом, обеспечивают безопасность по­лета гораздо лучше, чем один, который управляет самолетом, в то время как другой просто сидит рядом на тот случай, если его на­парник утратит дееспособность».

Говоря о наличии у авиакомпании проблем по части безопас­ности, мы имеем в виду весьма специфические вещи. Речь идет не о технических неполадках в самолетах. И не о непрофессионализме пилотов. И даже не о незначительных нарушениях правил безопасно­сти. Другими словами, предполагаемое курение пилотов Korean Air во время заправки и чтение газет во время полета, разумеется, нельзя сбрасывать со счетов. Но эти проблемы, какими бы серьезными они ни были, не являются истинными причинами катастроф. А истинная причина кроется в том, как пилоты обмениваются информацией.

Вечером 25 января 1990 г. авиалайнер колумбийской авиакомпании Avianca, совершавший рейс 052, разбился, не долетев до Между­народного аэропорта Кеннеди в Нью-Йорке. Капитаном воздушного судна, вылетевшего из города Медельина, был Лауреано Кавьедес, вторым пилотом — Маурицио Клотц. Произошедшая в тот день катастрофа так похожа на крушение на Гуаме, случившееся семь лет спустя, что ее можно считать наиболее подходящей отправной точкой в нашем расследовании.