Инфекционные болезни

Для клиники дифтерии миндалин и при дифтерийном фарингите наиболее характерно преимущественно острое начало заболевания. При всех формах, кроме субклинической, отмечается общеинтоксикационный синдром, выраженность которого далеко не всегда соответствует тяжести местных проявлений. Отек тканей ротоглотки часто преобладает над гиперемией; боль в горле нередко весьма умеренная, не соответствующая характеру местных изменений (из-за анальгезирующего действия дифтерийного токсина). Характерна определенная динамика изменений на миндалинах и задней стенке глотки от умеренной гиперемии, отека, цианоза, нежных слизистых паутинообразных, легко снимающихся налетов в первые двое суток болезни до появления на 3 – 4-е сутки типичных налетов, плотно спаянных с окружающими тканями, после удаления налетов остается кровоточащая поверхность. К концу 1 – 2-й недели болезни в зависимости от тяжести процесса и качества проводимой терапии налеты или рассасываются, или отторгаются в виде слепка.

У больных голос часто приобретает гнусавый оттенок. При обследовании иногда выявляются увеличенные подчелюстные и шейные лимфатические узлы, умеренно болезненные. У части больных имеется отек клетчатки подчелюстной области от незначительного, ограниченного только подчелюстной областью до обширного, достигающего ключиц. Кожа над отеком не изменена.

При дифтерийном ларинготрахеите или ларинготрахеобронхите (дифтерийном крупе) начало болезни чаще постепенное, температура тела нарастает медленно, процесс последовательно проходит 3 стадии: катаральную (1 – 2-е сутки), стенотическую (3 – 4-е сутки), асфиктическую, при которой смерть может наступить быстро, внезапно. Уже в первые часы болезни появляется осиплость голоса, затем афония, кашель сначала грубый, лающий, на 3 – 4-е сутки становится беззвучным. У больных быстро нарастают явления дыхательной недостаточности, дыхание шумное, с удлиненным вдохом. Больные часто выглядят испуганными, беспокойными, мечутся в постели.

Изолированные поражения трахеи и трахеобронхиального дерева встречаются крайне редко, обычно имеется сочетание с поражением миндалин и/или задней стенки глотки.

При дифтерии переднего отдела носа в клинической картине на первый план выступают затрудненное носовое дыхание с необильным серозно-слизистым или кровянисто-гнойным отделяемым, а при риноскопии обнаруживаются пленки и/или изъязвления на слизистой оболочке носовых ходов, эрозии, корочки на коже у входа в нос. Для этой формы характерно длительное вялое течение болезни с незначительной интоксикацией.

Возможна дифтерия с другими локализациями, в частности кожи, половых органов и др., причем в большинстве случаев локализация процесса бывает вторичной и сочетается с одной из вышеописанных форм.

Нередки, особенно у взрослых, сочетанные (комбинированные) формы дифтерии, для которых всегда характерно более тяжелое течение, больший полиморфизм клинических симптомов, более быстрая отрицательная динамика процесса.

Для дифтерии характерны осложнения, они могут развиться в любой период болезни. Наиболее тяжелое осложнение – инфекционно-токсический шок (ИТШ), он чаще развивается в 1 – 3-и сутки болезни, реже в более поздние сроки, чаще среди непривитых и не получивших своевременно адекватную тяжести болезни терапию.

Во II – III фазах ИТШ может развиться ДВС-синдром, резко ухудшая прогноз. Возможно и самостоятельное развитие ДВС-синдрома.

Миокардит – характерное для дифтерии и наиболее частое осложнение болезни. Выделяют ранние, развивающиеся на 1 – 2-й неделе болезни, и поздние (3 – 6-я недели) миокардиты. Рано возникающие миокардиты протекают более тяжело.

Миокардит наблюдается как осложнение при всех формах дифтерии, но, по данным эпидемии 1991 – 1997 гг., при локализованной его форме частота не превышала 3 %, а при распространенной его частота приближалась к 20 %.

Нередким осложнением дифтерии является поражение нервной системы, которое может возникать в ранние (1 – 2-я недели) и поздние (4 – 6-я недели) сроки болезни. В случаях ранних осложнений чаще развиваются поражения черепно-мозговых нервов, что проявляется гнусавостью голоса, нарушением глотания, параличом аккомодации, птозом и другими симптомами. В более поздние сроки болезни могут возникать вялые параличи, парезы отдельных групп мышц, в том числе диафрагмы, последние приводят к тяжелым расстройствам, вплоть до остановки дыхания. При тяжелом течении уже на первой неделе может развиться токсический энцефалит.

Летальность при дифтерии колеблется в пределах 2 – 7 %. Существует четкая корреляция между сроками поступления больного в стационар, началом лечения и исходами.