Инфекционные болезни

Диагностика. Дифтерия – это прежде всего клинический диагноз. Лабораторное подтверждение имеет значение лишь для атипично протекающих форм. Выделение нетоксигенных штаммов коринебактерий не может служить основанием для снятия клинического диагноза. Для лабораторного подтверждения болезни используют бактериологический метод – выделение токсигенной культуры дифтерийных бактерий. Кроме того, могут использоваться иммунохимические (материал от больного окрашивают дифтерийным антитоксином, меченным флюоресцином), серологические (РПГА) и аллергологический (проба Шига) методы.

Дифференциальная диагностика. Дифтерию миндалин следует дифференцировать с бактериальной ангиной (стрептококковой ангиной, ангиной Симановского – Венсана), кандидозным поражением слизистой оболочки миндалин и полости рта, инфекционным мононуклеозом, паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, а также поражением миндалин у больных сифилисом, лейкозом. Дифтерийные назофарингит и фарингит необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как аденовирусная инфекция, менингококковый фарингит, стрептококковый фарингит.

Дифтерийный круп дифференцируют с ложным крупом, развивающимся на фоне различных ОРВИ и чаще всего при парагриппе, гриппе, кори, а также с асфиксией в результате попадания в трахею инородного тела.

Дифтерию носа необходимо дифференцировать со всеми бактериальными и вирусными заболеваниями, сопровождающимися ринореей.

Лечение. Больные дифтерией, независимо от тяжести течения и клинической формы, а также все выявленные носители подлежат немедленной госпитализации. Категорически запрещается проводить лечение амбулаторно.

Больным проводится лечение, направленное как на нейтрализацию токсина, так и на бактериальную санацию. Поэтому этиотропное лечение больных включает противодифтерийную сыворотку и антибиотики.

Доза сыворотки определяется тяжестью состояния больного, вводится она внутримышечно или внутривенно с соблюдением правил по введению гетерогенных сывороток, т. е. при полной готовности к возможному развитию анафилактического шока. В связи с этим запрещено вводить сыворотку амбулаторно.

Усредненные разовые дозы сыворотки с учетом тяжести состояния больного приведены в табл. 20.

Таблица 20

Лечебные разовые дозы противодифтерийной сыворотки

В случае отсутствия заметного антитоксического эффекта от первого введения сыворотки ее вводят через 8 – 12 ч повторно в той же дозе. В редких случаях возникает необходимость через 8 – 12 ч ввести третью дозу.

Наиболее выраженный эффект серотерапии наблюдается в течение первых суток или даже часов болезни. В случаях локализованных форм болезни обычно бывает достаточно однократного введения противодифтерийной сыворотки. Но при гипертоксических и геморрагических формах, а также при несвоевременной, поздно начатой (на 3-и сутки болезни и позднее) терапии токсических форм дифтерии серотерапия нередко является малоэффективной.

Из антибиотиков предпочтительны эритромицин или пенициллин в обычных дозах, длительность курса антибиотикотерапии – не менее 5 дней.

На фоне этиотропной терапии проводится патогенетическое лечение больных, оно направлено на уменьшение интоксикации, нормализацию сердечной деятельности, профилактику осложнений. Для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики показаны неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. При токсических формах показаны глюкокортикостероиды, в частности гидрокортизон по 5 – 10 мг/кг или преднизолон по 2 – 5 мг/кг/сут в течение 5 – 7 дней. В целях предупреждения ДВС-синдрома при тяжелом течении болезни показан гепарин.

В борьбе с интоксикацией при токсических формах эффективны плазмаферез, гемосорбция.

При осложнении дифтерии миокардитом показаны АТФ, кокарбоксилаза, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды. При невритах, вялых параличах с первых дней вводят витамин В₁, стрихнин, прозерин, дибазол. Тяжелые полирадикулоневриты с нарушением дыхания требуют проведения искусственной вентиляции легких, гормонотерапии. В связи с возможностью развития явлений стеноза больные должны быть госпитализированы в палаты с хорошей аэрацией, им дается теплый чай, молоко с содой, проводятся паровые ингаляции с добавлением натрия гидрокарбоната, гидрокортизона (по 125 мг на ингаляцию). При явлениях стеноза вводят эуфиллин, эфедрин, антигистаминные и седативные препараты. В целях уменьшения гипоксии применяют увлажненный кислород через носовой катетер. Если тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон в дозе 2 – 5 мг/кг/сут до купирования стеноза. В случае прогрессирования явлений стеноза показана срочная назофарингеальная интубация, а при ее затруднении вследствие отека тканей глотки или гортани и при нисходящем крупе – трахеостомия с удалением фибриновых пленок с помощью электроотсоса.