Инфекционные болезни

Терминальня стадия (стадия 5), под которой подразумевалось состояние, когда и больной, и врач не сомневались в финале болезни, была введена в клиническую классификацию ВИЧ-инфекции в 1989 г., т. е. в период ограниченных возможностей терапии болезни. В настоящее время в период, когда внедрена высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), даже у больных с количеством CD4-клеток, близким к нулю, и тяжелыми вторичными заболеваниями терапия ВИЧ-инфекции не является бесперспективной, поэтому постановка диагноза «ВИЧ-инфекция, терминальная стадия» не рекомендуется.

Согласно принятым принципам при формулировке диагноза констатируют наличие ВИЧ-инфекции, определяют стадию и фазу болезни с указанием вторичных заболеваний.

Диагностика. Диагностику проводят только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов. Современные методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции включают три подхода:

1. Серологический:

– иммуноферментный анализ (ИФА);

– иммуноблот (ИБ). 2. Генодиагностика:

– качественная ПЦР;

– количественная ПЦР (определение вирусной нагрузки);

– генотипирование.

3. Иммунологический:

– количественное определение CD4- и CD8-клеток.

Использование указанных методов преследует три цели:

– безопасность донорской крови;

– эпидемиологический надзор;

– диагностика ВИЧ-инфекции.

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности: независимо от того, инфицирован или нет ребенок, у него в первые 6 – 12 (иногда до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. При этом «золотой стандарт» лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции включает (рис. 25):

Рис. 25. Схема «золотого стандарта» лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции с окончательным результатом через 2 нед.

Спустя этот временной период у незараженных детей антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Поэтому о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у ребенка антител к ВИЧ в возрасте старше 18 мес. Но если ребенок не получал грудного кормления, отсутствие антител к ВИЧ в возрасте старше 12 мес. свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции.

Прогноз всегда серьезный, без лечения больные погибают в основном от вторичных инфекций или опухолей.

Лечение преследует цель увеличения продолжительности и сохранения качества жизни пациентов. В основе лечения больных ВИЧ-инфекцией лежат: а) базисная терапия, которую определяют стадия болезни и маркеры ее прогрессирования (уровень РНК ВИЧ и количество CD4-лимфоцитов), проводится она пожизненно, за исключением терапии в период острой ВИЧ-инфекции и при «аварийных» ситуациях; б) терапия вторичных и сопутствующих заболеваний. Помимо того, лечение преследует цель снижения контагиозности пациента, что приводит к снижению риска передачи ВИЧ-инфекции при половых контактах и от инфицированной ВИЧ женщины ребенку во время беременности, родов и в послеродовый период. Базисная терапия также проводится в условиях риска передачи вируса от ВИЧ-инфицированного пациента медицинским работникам при возникновении аварийной ситуации во время оказания больному медицинской помощи. АРВТ уменьшает финансовые затраты, связанные с госпитализацией, терапией вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациента, наконец, снижает демографические потери, связанные со снижением репродуктивной способности и сокращением репродуктивного периода жизни больных.

Базисная терапия включает в себя антиретровирусную терапию (АРВТ) и химиопрофилактику вторичных заболеваний. АРВТ проводится по схемам так называемой высокоактивной терапии (ВААРТ), когда больному одновременно назначают не менее трех антиретровирусных препаратов.

В современную практику ВААРТ внедрены следующие группы противоретровирусных препаратов (в порядке внедрения в клиническую практику):

а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ); они блокируют процесс обратной транскрипции (синтез вирусной ДНК на матрице вирусной РНК); это измененные молекулы нуклеозидов или нуклеотидов;

б) ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ, блокирующие процесс формирования полноценных белков ВИЧ, останавливая сборку новых вирусов;

в) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), которые блокируют необходимую для осуществления репликации обратную транскриптазу ВИЧ;

г) препараты, воздействующие на рецепторы, используемые вирусом для проникновения ВИЧ в клетку хозяина – ингибиторы фузии, или слияния, и ингибиторы хемокиновых рецепторов (CCR5);

д) препараты, блокирующие процесс встраивания провирусной ДНК в ДНК человека с помощью фермента ВИЧ – интегразы, ингибиторы интегразы (ИИ) ВИЧ.