Инфекционные болезни

Из разработанных в мире препаратов с антиретровирусной активностью в России в настоящее время разрешены к применению 27 препаратов и 7 их комбинаций (их список постоянно пополняется), в том числе ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ группы НИОТ – абакавир, диданозин, зидовудин, ламивудин, ставудин, тенофовир, фосфазид, эмтрицитабин (последний в составе комбинированного препарата с тенофовиром); перпараты группы ННИОТ – невирапин, рилпивирин, этравирин, эфавиренз; препараты группы ингибиторов протеазы ВИЧ – атазанавир, дарунавир, индинавир, лопинавир, нелфинавир, ритонавир, типранавир, фосампренавир, внедрены также ингибиторы слияния (энфувиртид), CCR5-рецепторов (маравирок) и интегразы ВИЧ – исентресс (ралтегравир). В то же время прекращен выпуск и отозваны с рынка ампренавир (агенераза), зальцитабин (хивид) и саквинавир (инвираза) в мягких желатиновых капсулах.

Разработано несколько схем АРВТ: схемы первого, второго и т. д. ряда и схемы резерва. По схеме первого ряда назначают препараты, которые ранее больной не получал, по схемам второго ряда назначают препараты в случае неэффективности терапевтической схемы первого ряда. Схемы третьего ряда назначают при неэффективности схем второго ряда. Помимо того, разработаны альтернативные схемы, которые назначают особым категориям больных или при непереносимости предпочтительной схемы. Это схемы резерва – нестандартные, включают препараты разных групп и применяются при неэффективности схем второго и последующих рядов.

Также дифференцируют предпочтительные, альтернативные и приемлемые схемы АРВТ. Предпочтительные и альтернативные схемы включают препараты с доказанной вирусологической эффективностью, безопасностью и хорошей переносимостью. Предпочтительные схемы, оптимальные по эффективности, более безопасны, экономичны и удобны для приема. Им уступают альтернативные схемы, но некоторым больным они более показаны, чем предпочтительные схемы терапии.

Сегодня определены показания для начала АРВТ у взрослых и подростков, которые основываются на наличии клинической симптоматики вторичных заболеваний, свидетельствущей о выраженном иммунодефиците со снижением числа CD4+-лимфоцитов в крови; нарастающей репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови (ВН).

АРВТ следует назначить:

– пациентам со стадией заболевания 2В,4и5независимо от количества CD4 и РНК ВИЧ в крови (А1);

– пациентам с количеством CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл вне зависимости от стадии и фазы болезни (А1);

– следующим категориям пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов 350 – 500 клеток/мкл (В2): пациентам с ВН > 100 000 копий/мл; пациентам старше 50 лет; больным ХГС; больным с хроническим заболеванием почек; больным туберкулезом.

Противовирусную терапию также назначают независимо от стадии заболевания и уровня РНК ВИЧ: больным ХГВ, если показано его лечение (В2); пациентам с выраженной анемией или тромбоцитопенией, если они являются проявлениями ВИЧ-инфекции; пациентам с заболеваниями, требующими длительного применения терапии, угнетающей иммунитет (например, лучевая терапия, кортикостероидные гормоны, цитостатики – С2); беременным.

По эпидемиологическим показаниям АРВТ рекомендуется назначать также: инфицированному ВИЧ партнеру в дискордантной паре; при подготовке ВИЧ-инфицированного пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий.

Кроме того, учитывая рекомендации о расширении показаний к АРВТ как профилактическому мероприятию, она может быть назначена любому пациенту, желающему и готовому получать ее.

Если у пациента с количеством CD4+-лимфоцитов 350–500 клеток/мкл повышение ВН > 100 000 копий/мл выявлено впервые, для решения вопроса о назначении АРВТ рекомендуется повторное обследование через 3 мес. При сохранении высокого уровня ВН рекомендуется начать АРВТ (В2).

Подбор схемы лечения больных, ее замена при отсутствии эффекта или токсичности препаратов, а следовательно, в целом эффективность терапии во многом зависят от опыта врача-специалиста, его квалификации. Поэтому в нашей стране лечение больных проводят специалисты территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Диспансеризация. Своевременно начатое лечение и приверженность к нему в дальнейшей жизни больного во многом определяют характер течения болезни. Поэтому диспансеризации отводится важная роль, осуществляет ее у взрослых инфекционист Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а наблюдение за детьми осуществляет педиатр Центра или педиатр первичного звена под методическим руководством врача Центра. При этом проводятся плановые консультации врача-инфекциониста и врачей других специальностей, лабораторные и инструментальные исследования. Учет по поводу ВИЧ-инфекции включает:

– определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции;

– выявление показаний к АРВТ;

– выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний;

– выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости терапии;