Интервальная психопатология

Инструментальные методы диагностики

Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет охарактеризовать биоэлектрическую активность головного мозга. ЭЭГ используется для выявления органических заболеваний головного мозга и является специфическим методом для обнаружения припадков, объемных процессов и энцефалопатии.

Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображение большинства повреждений, превышающих 0,5 см в диаметре. Кроме того, можно определить размер желудочков и их смещение, так же как и смещение субарахноидального пространства. Можно также увидеть мозговую кору и базальные ядра. Однако некоторые повреждения нельзя увидеть при КТ, поскольку плотность поврежденных тканей не отличается от плотности здоровых. Сканирование с помощью КТ применяют при деменции, опухолях, абсцессах, гематомах, ишемии, геморрагиях, атрофиях. Увеличение латеральных желудочков мозга, определяемое с помощью КТ, частое явление при шизофрении.

Ядерно-магнитно-резонансное (ЯМР) исследование позволяет получать изображение пространственного образа. Этим методом можно выявить не только анатомические дефекты, но и судить о биохимической структуре ткани головного мозга. ЯМР позволяет обнаружить повреждения, невидимые при других методах анализа, и демиелинизи-рующие заболевания.

Полисомнография – это комплекс исследований, включающих электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и электромиограмму (ЭМГ). Они часто делаются вместе с тестами на заболевание полового члена, насыщение крови кислородом, измерением температуры тела, исследованием моторики, кожно-гальванической реакции и кислотности желудка. Эти исследования важны при целом ряде патологических состояний, таких как бессонница, ночная миоклония, ночное апноэ, энурез, сомнамбулизм, припадки, импотенция, головные боли сосудистого характера и депрессия.

Лабораторные исследования

Исследование функции щитовидной железы

Для изучения функции щитовидной железы используется несколько тестов: тест на тироксин (Т4). Свыше 90 % Т4 связано с протеинами сыворотки, что важно для тиреотропного гормона и клеточного метаболизма. Другие показатели функции щитовидной железы характеризуют индекс свободного Т4, захват трийодтиронина и общее количество трийодтиронина в сыворотке. Эти тесты используются для исключения гипотиреоидизма, что может иметь место при депрессиях.

Тест на подавление дексаметазона

Тест на подавление дексаметазона используется для подтверждения диагноза депрессии с меланхолией или эндогенной депрессии. Чувствительность дексаметазонового теста – 90 % по сравнению с контролем и 27 % по сравнению с пациентами, имеющими другие психические расстройства.

Тесты на почечную недостаточность

Клиренс креатинина позволяет выявить нарушения со стороны почек. При лечении литием иногда возникают нарушения функции почек, поэтому рекомендуется исследовать креатинин в сыворотке крови.

Кроме вышеперечисленных исследований, при психических расстройствах применяются все общепринятые медицинские исследования.

§ 1.11. Методы стандартизации диагноза и количественной оценки состояния психически больных

.

Сложность исследуемых в психиатрии феноменов и специфика клинического метода, когда и регистрация, и квалификация расстройств определяются в основном субъективным опытом и концепциями клинициста, представляют большие трудности на пути создания объективизированной системы изложения психиатрических данных. Эти трудности возрастают еще и в связи с неизбежным разнообразием взглядов на природу и качественные характеристики не только целостных нозологических единиц, но и на понятия отдельных симптомов вплоть до сложности разграничения в некоторых случаях психического здоровья и нездоровья. После появления в психиатрии методов активной терапии в 30-х годах и особенно психофармакологических средств в 50-х годах XX века, а в дальнейшем в связи с быстрым развитием международных контактов психиатров возникла необходимость в стандартизации диагностики и точной оценке психопатологии в динамике. Стали разрабатываться многочисленные поведенческие, психологические и психиатрические шкалы, опросники и другие «инструменты» для стандартизации и количественной оценки психопатологических явлений и других видов наблюдающихся у больных расстройств (например, побочных явлений терапии, включая соматические и неврологические осложнения). Потребность создания объективизированной системы изложения и оценки клинических данных стала особенно актуальной при внедрении в клиническую психиатрию методов математического анализа, которые позволяют обнаружить внешне скрытые связи и зависимости внутри групп признаков, статистические закономерности в популяционных исследованиях, выявить наиболее значимые особенности патологического процесса. Математическая обработка требует создания, прежде всего, адекватного «инструмента» регистрации, оптимально характеризующего состояние больного. Таким «инструментом» является набор признаков, который должен соответствовать ряду требований, например, таких, как максимальная информативность (признаки должны относиться к определенному заболеванию и адекватно характеризовать его), максимальная надежность (признаки должны обнаруживаться преимущественно при данной болезненной картине), достаточная различительная способность (признаки должны помогать дифференцировать данное искомое заболевание от ряда других состояний), а также доступность и краткость в измерении при достаточно дифференцированных количественных градациях (каждый признак должен быть квантифицирован). Наиболее распространенным и практически удобным методом стандартизации в психиатрии явился метод создания так называемых оценочных шкал (рейтинговых шкал или шкал суждения). Подобная шкала представляет собой ряд характеристик (симптомов или признаков), которые охватывают определенный диапазон психопатологических явлений. Каждая характеристика в шкале имеет несколько градаций, выраженных в описательных терминах (глоссариях) и/или в баллах, отражающих количественные параметры признака. Принципиальным аспектом создания оценочных шкал является определение задач, которые могут быть разрешены при их помощи. Цели применения таких шкал следующие:

1) классификация вариантов состояний или синдромов внутри группы расстройств; при этом исходная группа может быть диагностически определенной или смешанной (в последнем случае ставится цель диагностической дифференцировки);

2) выявление корреляций с биологическими и генетическими показателями;

3) выявление динамики психических расстройств в связи с различными терапевтическими воздействиями;

4) определение прогностически значимых показателей. В настоящее время условно можно выделить: а) шкалы широкого диапазона с охватом признаков многих состояний, применяемых в диагностических целях; б) шкалы для оценки отдельных синдромов, групп расстройств. Они оперируют большим набором признаков, целенаправленно ограниченных одним или несколькими симптомами, синдромами, состояниями или даже нозологией. Это наиболее распространенный тип шкал. В зависимости от содержания набора признаков выделяют шкалы для оценки аффективных расстройств, психотических состояний, отдельных синдромов (например, тревоги, депрессии), отдельных нозологических форм (шизофрении, неврозов, наркомании и др.); в) стандартизованные системы описания истории болезни, которые представляют собой совокупность шкал и опросников по оценке анамнеза, статуса, динамики социальных и профессиональных показателей. В связи с разнообразием психиатрических шкал единой их группировки, тем более систематики, не существует. Более того, с одной стороны, такие шкалы почти сливаются с некоторыми психологическими шкалами, а с другой – с социологическими опросниками. Сходство психиатрических и психологических шкал может быть продемонстрировано таким широко и относительно давно используемым методом, как тест Векслера для оценки развития интеллекта у детей и взрослых [Wechsler D., 1949, 1958], и недавно созданной нейропсихо-логической шкалой количественной оценки степени выраженности составляющих психической деятельности для выявления мягкой деменции, разработанной в Научном центре психического здоровья РАМН И.Ф.Рощиной (1993, 1998). В этом же смысле может быть, упомянут и личностно-ориентированный опросник MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), широко используемый в психиатрии, особенно в области пограничной психиатрии. Близость же психиатрических шкал к соответствующим социологическим «инструментам» достаточно четко выступает в шкале ВОЗ (WHO Quality life scale), предназначенной для оценки качества жизни психически больных.

§ 1.12. Диагностические шкалы

Такие шкалы обычно оперируют стандартными категориями и чаще применяются для формирования гомогенных выборок больных в соответствии с условными критериями отбора клинического материала. Среди диагностических шкал в психиатрии наиболее распространены RDC для диагностики шизофрении и аффективных психозов, Ньюкастлские шкалы I и II – для разграничения эндогенных и неэндогенных депрессий, шкала Карпентера – для диагностирования шизофрении.

В качестве диагностического «инструмента» функциональных психических расстройств (болезней) группой исследователей Национального института психического здоровья США [Spitzer R, Endicott J., Robins E., 1978] предложены Исследовательские диагностические критерии (Research diagnostic Criteria – RDC). Это постоянный набор критериев, который используется для описания и создания выборки больных с функциональными психическими заболеваниями. С помощью RDC предполагается выделение клинически относительно гомогенных групп больных, состояние которых соответствует специфическим диагностическим критериям, изложенным в американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам DSM-IV. Соответствующие диагнозы в RDC оцениваются как «нет», «возможно» и «определенно» (1, 2, 3) в соответствии с наличием (или отсутствием) определенных признаков. Специфические критерии в RDC приведены для симптомов, типов течения, длительности болезни. Симптомы также оцениваются по уровню тяжести и имеют диагностическое значение только в пределах определенного промежутка времени – активного эпизода, ремиссии. С помощью критериев RDC можно производить одновременную оценку состояния больных на основе диагноза как одного эпизода заболевания, так и на основе лонгитудинального диагноза без каких-либо ограничений, т. е. использовать комбинированную информацию о симптоматологии и течении болезни. Так, в оценку периода болезни входят психопатологические симптомы, их длительность, наличие определяющих болезнь аффективных синдромов, подтип течения (острый, хронический) с временными характеристиками и тип течения с феноменологической картиной (синдромальные типы). Следует отметить, что RDC в целом весьма сложна для ее оперативного использования, поэтому применяется со строго научными целями, базируется на методах математико-статистической обработки и корреляционного анализа.

Диагностическая шкала для аффективных расстройств и шизофрении (The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – SADS) составляет основу RDC. Она имеет два варианта. Один из них предназначен для описания настоящего и предшествующих эпизодов болезни (SADS), другой – для диагностики на основе анамнестических данных (SADS-L). Кроме того, авторы предложили в качестве диагностического «инструмента» измененную версию – SADS-C. Она представляет собой укороченную версию SADS, содержит 45 признаков и включает шкалу оценки депрессий Гамильтона, а также шкалу GAS для общей оценки тяжести психических расстройств. SADS-С используют при оценке эффективности лечения. Она достаточно проста в работе и включает 7 субппсал (факторов): депрессии (16 признаков), эндогенных черт (10 признаков), мании (5 признаков), тревоги (3 признака), галлюцинаций и бредовых расстройств (10 признаков), смешанной патологии (8 признаков) и шкалу Гамильтона (17 признаков). Каждый из признаков может использоваться более, чем в одном факторе.

Диагностическая Ньюкастлская шкала депрессий (Newcastle diagnostic depression scale) была разработана М. Comey с соавт. для дифференциации эндогенной и неэндогенной (невротической, реактивной) депрессий. Она представлена в двух модификациях: N1 (1965) и N11 (1971). Помимо симптомов собственно депрессии (безрадостность, тревога, идеи осуждения, вины, нигилистический бред, психомоторная заторможенность, суточное изменение самочувствия), шкалы из Ньюкастла включают признаки нарушения сна (раннее пробуждение), снижения массы тела, степень адекватности личностного реагирования, механизмы возникновения депрессии (адекватность психогении, «реактивность» депрессии), а также анамнестические данные (длительность и постоянство депрессии, внезапность начала, наличие предшествующих эпизодов депрессии). Из каждых 10 признаков в обоих вариантах шкалы совпадают только 4 – тревога, нигилистический бред, психомоторное торможение и неадекватность психогении. Каждый из признаков ранжирован по степени выраженности в градациях от 0 до 2, а каждой градации соответствуют приведенные тут же (в отдельном столбике) их разные числовые оценки (разный вес), представленные со знаком + или – . Числовые оценки даже для совпадающих признаков в модификациях N1 и N11 различны. По сумме числовых оценок и проводится диагностика депрессии. В результате по N1 диагностический счет для эндогенной депрессии составляет >+6, для диагностически сомнительной депрессии – +5,5, для неэндогенной – <+5. По модификации N11 этот диагностический счет равен соответственно <-20, от -19 до -12, >-11.

Приведенные шкалы используют для выделения гомогенных групп больных согласно диагностическим критериям отбора пациентов для исследования, а также для оценки тяжести состояния при проведении психофармакологических и клинико-биологических исследований депрессий.

На основе признаков шкал N1 и N11 построена шкала депрессий ВОЗ (WHO depression scale), рекомендованная для проведения поисковых исследований и диагностической оценки состояния больных [Sarto-rius N., 1978]. Она состоит из 17 признаков (в нее введен дополнительный признак «ипохондрический бред и/или бред преследования») и применяется по тому же принципу, что и шкалы из Ньюкастла.

Для описания и оценки депрессивных состояний ВОЗ была разработана карта стандартизованной оценки пациентов с депрессивными расстройствами ( Schedule for a standardized Assessment of Patients with depressive disorders – SADD). Она содержит 4 раздела: общие сведения о больном (идентификация больного) (раздел 1); сведения о лечении предшествующего эпизода болезни (раздел 3); диагноз по МКБ и оценка тяжести состояния больного (раздел 4). Основным в карте является раздел 2, который содержит перечень 40 симптомов депрессии и 17 анамнестических признаков, которые оцениваются по их наличию: "да", "нет", "неизвестно". Карта снабжена вопросником и в большей мере предназначена для регистрации симптомов заболевания (депрессии) и его стандартизованного описания, чем для оценки тяжести входящих в него расстройств. Поэтому она более адекватна для определения соответствия больного критериям включения (или исключения) в исследование и для формирования гомогенных групп больных при анализе результатов клинико-биологических и клинико-психофармакологических исследований депрессий.

К числу диагностических шкал относится также шкала Карпентера для диагностики шизофрении, но поскольку в основе ее лежит шкала оценки психического статуса {Present state examination ), то она приводится в разделе оценочных шкал.