Интервальная психопатология

Выделяют следующие основные особенности DSM-IV-TR:

1) Описательный, атеоретический подход, при котором диагноз не связывается с этиологией. Определение психических нарушений ограничивается в основном описанием их клинических особенностей.

2) Для каждого психического расстройства определены свои диагностические критерии, которые повышают надежность постановки диагноза разными клиницистами.

3) В описаниях психических расстройств подробно отмечены их существенные характеристики, сопутствующие факторы, краткие данные о возрасте начала заболевания, динамике, обострениях, осложнениях и предрасположенности, распространенности, сексуальной сфере, наследственности и дифференциальном диагнозе.

4) В классификации используется многоосевая система, позволяющая оценить состояние больного по нескольким переменным. Она содержит пять осей:

Ось I Клинические психопатологические синдромы и состояния.

Ось II Расстройства личности и умственная отсталость.

Ось III Соматические и неврологические заболевания.

Ось IV Пихосоциальные проблемы и проблемы, связанные со средой проживания.

Ось V Общая оценка жизнедеятельности.

Оси I и II содержат комплексную классификацию психических нарушений, которая включает 17 основных категорий психических расстройств и более 200 специфических нарушений.

Ось III содержит коды заболеваний, заимствованных из Международной классификации болезней, травм и причин смерти. Поскольку в основе психических расстройств могут лежать соматические причины, или соматические и психические расстройства коморбидны.

Ось IV содержит шкалу из 6 пунктов для кодирования психосоциальных факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию обострений настоящего заболевания. Шкала тяжести психосоциальных стрессов для взрослых следующая:

Код 1. Стрессорный фактор определяется как отсутствующий; никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.

Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый; примером острых стрессов служит разрыв с возлюбленной, начало или окончание учебы в школе, случай, когда ребенок расстается с домашними; длительные стрессовые обстоятельства – конфликты в семье, неудовлетворенность работой, проживание в районе с высокой преступностью.

Код 3. Стрессорный фактор характеризуется как умеренный, примерами острых стрессорных факторов могут быть брак, разлука с супругом, потеря работы, уход на пенсию, аборт; примерами устойчивых стрессогенных воздействий – несогласие в браке, серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, родитель-одиночка.

Код 4. Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый (примером острых факторов служит развод или рождение ребенка) или хронический, например, при безработице или бедности.

Код 5. Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор; острый – смерть одного из супругов, когда установлен диагноз серьезного соматического заболевания; когда субъект становится жертвой насилия; хронический – наличие серьезного хронического заболевания у субъекта или его ребенка, наличие физической или сексуальной неполноценности.

Код 6. Острый катастрофический стресс: смерть ребенка, самоубийство супруга, разорение в результате в результате стихийного бедствия; хронический – взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере.

Код 0. Отсутствие нужной информации или отсутствие каких-либо перемен в состоянии.

Ось V является глобальной шкалой оценки, по которой клиницист определяет наивысший уровень успешности деятельности пациента за истекший год. Степень успешности деятельности больного определяется по совокупности в трех основных сферах: социальное положение, профессиональная пригодность и психологическая адекватность. Шкала, основанная на континууме психического здоровья и психической патологии, содержит 90 пунктов, причем 90 является наивысшей оценкой успешности в трех сферах. Используется «Глобальная оценка по шкале успешности» (Global Assessement of Functioning Scale, GAF Scale).

Коды 90–81 характеризуют отсутствие каких-либо симптомов, имеющих минимальную выраженность, успехи во всех областях, заинтересованность и вовлеченность в широкий круг деятельности, социально полноценная жизнь, чувство удовлетворения жизнью, отсутствие каких-либо огорчений, кроме обычных житейских неурядиц.

Коды 80–71 характеризуют такое состояние, когда если какие-то симптомы имеют место, то они кратковременны и являются реакцией на какой-либо психосоциальный стресс, незначительное ухудшение в социальной и профессиональной деятельности (например, ухудшение внимания после семейной ссоры).

Коды 70–61 относятся к легким нарушениям, которые вызывают некоторые трудности в социальной и профессиональной деятельности, но в целом деятельность успешна, межличностные отношения сохранены (например, легкие бессонница или депрессия).

Коды 60–51 обозначают умеренные нарушения или умеренные трудности в социальной и профессиональной деятельности (например, уплощение аффекта, приступы паники с ограничением круга общения).

Коды 50–41 обозначают выраженные симптомы и серьезные нарушения в социальной и профессиональной деятельности (например, суицидальные мысли, ритуалы, связанные с навязчивостями, приводящие к замкнутости и неспособности удерживаться на работе).

Коды 40–31 относятся к нарушениям оценки действительности и межличностных отношений или же к нарушениям в нескольких сферах, таких как работа, семейные отношения, суждения, мышление или настроение (например, депрессивный пациент не способен работать, избегает друзей и не заботиться о семье).

Коды 30–21 обозначает неправильное поведение, обусловленное бредом или галлюцинациями, значительными нарушениями в межличностном общении или в суждениях (например, бессмысленные неадекватные поступки, замкнутость и бездеятельность).

Коды 20–11 обозначают состояние, представляющее опасность для самого пациента и окружающих, несоблюдение личной гигиены или грубые нарушения общения (например, агрессивное или аутоагрессивное поведение, мутизм или разорванная непонятная речь).

Коды 10-1 относятся к больным, состояние которых характеризуется угрожающей опасностью для себя или окружающих, несоблюдение элементарных правил личной гигиены, серьезные суицидальные действия.

Глобальная шкала оценки может быть весьма полезна при медикосоциальной экспертизе психически больных. Следует учитывать, что лица, которые до болезни отличались высоким уровнем деятельности, обычно имеют лучший прогноз, чем лица, у которых уровень деятельности был низким.

Психические расстройства в DSM-IV подразделяются на психотические, невротические, функциональные и органические.

Для психотических расстройств характерна утрата чувства реальности, сопровождаемая бредом и галлюцинациями. Невротические расстройства характеризуются сохранением чувства реальности, расстройства обусловлены большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу и проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсии. Функциональные расстройства – это нарушения, при которых структурные и этиологические факторы неизвестны. Органические – заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге и обычно сопровождаемы когнитивными нарушениями, делирием или деменцией.

В зависимости от клинической картины, наличия или отсутствия признаков и симптомов и их интенсивности степень тяжести расстройства определяется как легкая, умеренная и значительная. При легкой степени расстройства мало симптомов и имеются лишь небольшие нарушения социальной активности. При умеренной выраженности расстройств социальная активность и отношения с окружающими нарушены вследствие симптомов, достаточных для установления диагноза. Значительные расстройства предполагают избыток симптомов и социальную дезадаптацию.