Истории из соседней палаты. Услышано и рассказано ревматологом

– Болят?

– Ну да. Ноют.

– Где именно?

– Ну вот, целиком. – Показывает на руку от запястья до кончиков пальцев. – От сих до сих.

– Дайте вашу руку.

– Вы как гадалка, Елена Александровна, – смеется Евгений. – Держите! Что скажете? Буду я жить долго и счастливо?

Начинаю ощупывать – пальпировать по-нашему.

– Вот тут болит?

– Нет.

– А здесь?

– Нет, Елена Александровна.

– А вот тут и тут? И вот так?

– Нет, не больно. Ни тут, ни там, ни здесь.

Это я суставы пальпировала.

Вы знаете, сколько суставов в одной кисти? 19! В одной-единственной кисти. Вот их я и общупывала, как сказал мой пациент. Или не мой. Предстояло еще выяснить.

Боли в руках (как и в ногах) не всегда признак ревматологического диагноза.

Выяснилось, что и лучезапястный сустав, и пястно-фаланговые, и межфаланговые суставы безболезненные при нажатии, неприпухшие (см. суставы кистей. шпаргалка.). Отек всей кисти целиком, мягких тканей.

Вот так! Не «нащупала» я артрит. Боль – есть. Отек – есть. Артрита нет.

И что у нас тогда болит? Идем дальше.

– А где именно болит?

– Да оно как-то целиком, вся кисть. Обе. Такое мерзкое ощущение – как будто отлежал. Иголками колет, немеет иногда.

– А болит когда – по утрам или ночью? В течение суток одинаково?

– Ночью спать не дают. Сначала ноги, а теперь еще и это.

– А ноги? Ноги где?

– Ну, знаете, как в детстве? Ноги крутит на погоду. Только у меня каждую ночь. Вот тут кости выламывает.

Показывает на кости голеней. Опять не суставы.

Дальнейший опрос, или как его назвал Евгений, допрос, ничего нового не добавил.

Итак, мы имеем: снижение веса, боли, отек в кистях и в костях голеней, кашель. Да, не забываем про кашель. Плюс общая слабость, утомляемость.

В анализах повышение СОЭ[10]: 80 мм/ч.

С-реактивный белок за соточку перевалил (при норме до 5). Ревматоидный фактор – красавчик такой – 250 единичек (при норме лаборатории до 12).

– Так что, доктор, ревматоидный у меня процесс? Артрит-артроз? Поэтому и худею, да?

– Евгений, разочарую вас. У меня нет разгадки вашей тайны. Ее нужно поискать. Я напишу план действий.

– Ну а ревматоидный фактор? Это же признак ревматоидного артрита? И С-реактивный белок. Я читал, это же признак воспаления. И СОЭ тоже про воспаление.

– Евгений, я рада, что мне достался такой подкованный пациент. Все, что вы читали, соответствует правде. Но! СОЭ и С-реактивный белок измеряют и показывают любое воспаление, не только в суставах.

– Та-а-ак, хорошо. А ревматоидный фактор? Он же все-таки… ревматоидный, простите за тавтологию.

– Совершенно верно. Ревматоидный фактор может быть обнаружен при ревматоидном артрите. Но артрита нет, по крайней мере, клинически, если верить вашим словам и моим глазам. Артрит – это воспаление суставов. Ваши суставы гнутся, неприпухшие, не болят. Пока понятно, Евгений?

– Да, Елена Александровна, прям как на уроке биологии. Так что делать-то?

– Искать причины дальше. Пишу план обследования.

– А боли? Мне так их и терпеть? Я уже полгода обследуюсь.

– Что от боли пить – тоже напишу, проанализируйте, насколько полегчает на таблеточках.

Пишу дообследование. Рентген кистей в прямой проекции – посмотрим, есть ли воспалительные изменения в костях запястья.

Евгений кивает.

– Антицитруллиновые антитела – они более специфичны для ревматоидного артрита. КТ грудной клетки

– Елена Александровна, а это зачем?

– Евгений, это входит в план поиска причин.

– Да меня всего уже обыскали. Онкопоиск, да? И в кишку трубку совали, и в желудок. УЗИ всего меня сделали.

– А легкие не проверили.

– Я же вам сказал: флюорографию делали.

– Она нам не подходит.

– Ну хотя б рентген!

– Можно рентген. Но если там будет хоть что-то сомнительное, придется КТ.

– Уломали, – кивает Евгений.

Отправляю пациента в руки терапевтов. И… ухожу в отпуск.

Как в том анекдоте, уезжаю на необитаемый остров, выключаю телефон, и тут ко мне по океану приплывает запечатанная бутылка. Ну ладно, не бутылка – sms-ка от коллеги: «У Горского АЦЦП[11] отрицательный. Снимок, на мой взгляд, норма. Я тебе на почту отослала электронный вариант – знаю, ты любишь сама смотреть картинку. А на КТ – ателектаз легкого. Он может давать эту всю лабуду?» – «Больше ничего?» – «Ничего». – «Бронхоскопию делайте». – «Он тебя проклянет. И меня».

Я представляю лицо Евгения, когда он поймет, какая процедура ему предстоит – неприятная.

Но ателектаз – спадение доли легкого – почти наверняка вызван опухолью внутри бронха. И этой же опухолью вызваны потеря веса, кашель и отек кистей. Паранеопластическая артропатия.

Мой первый день после отпуска начался с Евгения. «Он приходил два раза на прошлой неделе. Уточнил, когда вы выходите», – шепотом докладывает мне постовая медсестра.

Лицо у Евгения не очень радостное. Я бы даже сказала, неприветливое.

– Елена Александровна, а у меня колено опухло.

– Здравствуйте, Евгений… э… Александрович. Дайте мне пять минут переоблачиться, и мы с вами продолжим.

– Итак?

– У меня отекают руки.

– Помню.

– Уже не болят почти, но отекают. Теперь еще и колено. И еще минус один килограмм. Я как проклятый из Стивена Кинга! И я… я сделал исследования, которые вы велели.

Листаю.