Из жизни патологоанатома

«Истина важнее всего» – эта фраза может считаться девизом патологоанатомов. Или, как принято выражаться в наше время – истина рулит! Да, она рулит, потому что в науке нет ничего важнее знания. Как сказал немецкий врач, писатель и философ (знакомое сочетание?) Фридрих Шиллер: «Истина нисколько не страдает от того, что кто-то ее не признает».

Забытые чудеса диагностики

Есть такое древнее выражение: «Qui bene diagnoscit – bene curat». Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Так оно и есть, ведь правильный диагноз является залогом правильного лечения. Врачи допускают ошибки не потому что не знают, как правильно лечить ту или иную болезнь (в конце концов можно в учебник или справочник заглянуть), а потому что выставляют неверный диагноз или же неправильно оценивают тяжесть состояния пациента при правильно выставленном диагнозе.

Приведу самый свежий пример. Столкнувшись с коронавирусными пневмониями, врачи поначалу действовали по каноническому шаблону, согласно которому при тяжелом течении пневмонии должен быть такой симптом, как синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, называемая цианозом. Эта синюшность обусловливается высоким содержанием в крови карбоксигемоглобина – комплекса гемоглобина с углекислым газом. Легкие, которые должны насыщать кровь кислородом и убирать из нее углекислый газ, работают плохо, поэтому содержание кислорода в крови падает, а углекислого газа – возрастает. Также при тяжелых формах пневмоний может нарушаться сознание. Вспомните примеры, описанные в литературе. Большинство персонажей с тяжелым воспалением легких бредят или впадают в беспамятство.

Коронавирус изменил стереотипы. Пациенты с тяжелой коронавирусной пневмонией могли пребывать в ясном сознании и не иметь никакого цианоза. Посмотришь на такого пациента и больше чем среднетяжелым его не сочтешь. А на самом деле его состояние очень тяжелое, требующее проведения экстренных мер. По каким-то, пока еще неустановленным причинам, понижение насыщения крови кислородом при коронавирусных пневмониях не так выраженно сказывается на функции головного мозга, как при пневмониях другого происхождения. Но это до поры до времени. Если состояние пациента с «обычной» пневмонией ухудшается постепенно, то пациент с коронавирусной пневмонией «рушится» мгновенно. Читаешь историю болезни – вроде бы все нормально, состояние стабильное, средней тяжести, в сознании, контактен… И вдруг резкое ухудшение состояния, которое приводит к смерти. Пришлось буквально «на ходу» вносить поправки в тактику ведения пациентов с коронавирусными пневмониями, ориентироваться прежде всего на такой показатель, как насыщение крови кислородом.

Если диагноз верен, то и лечение будет правильным.

Студенты, приходящие в наше отделение на практические занятия, спрашивают:

– А как обстояло дело с совпадениями диагнозов (прижизненного и посмертного) раньше, например в середине XX века? Тогда же кроме рентгена и ограниченного набора анализов больше никаких методов исследования не было. Как врачи справлялись с диагностикой? Наверное, расхождений было больше половины?

Мы тоже в бытность свою студентами спрашивали наших преподавателей о том же самом. Правда, тогда мы не были настолько «избалованными», как сейчас, когда компьютерная и магнитно-резонансная томографии стали рутинными методами исследований, когда возможности лабораторной диагностики невероятно расширились, а по интернету можно получить срочную консультацию эксперта, находящегося где-то далеко. Если «удаленный» эксперт не поставит диагноз, то подскажет, в каком направлении следует вести поиск. Если я затрудняюсь с дачей заключения гистологического исследования и никто в отделении не может мне помочь, я могу отправить «картинки» кому-то из ведущих патологоанатомов страны или же узкому специалисту-эксперту.

Врачи, конечно же, ворчат, что возможностей у них маловато, и это совершенно правильно. Человек никогда не бывает доволен тем, что он имеет. В нашей больнице пригодился бы однофотонный эмиссионный компьютерный томограф, который позволяет создавать изображение на основании регистрации излучения, испускаемого введенными в организм радиоактивными изотопами. Для каждого исследования берутся изотопы, которые накапливаются в клетках тех органов, которые нужно исследовать. Например, для диагностики ишемической болезни сердца используются радиоизотопы, накапливающиеся в здоровых клетках сердечной мышцы. Радиоизотопы словно бы «подсвечивают» нужные органы изнутри.

Некоторым коллегам хочется иметь под рукой и другой томограф – позитронно-эмиссионный или двухфотонный эмиссионный… Впрочем, в эту тему лучше не углубляться, потому что я собираюсь написать не о богатых возможностях современной медицинской науки, а о том, что правильные диагнозы можно ставить при помощи таких «инструментов», как голова, руки, глаза и уши.