Из жизни патологоанатома

Лично я считаю, что ритуальные услуги должны управляться и контролироваться лечебными учреждениями, на базе которых они оказываются. И не стоит бояться того, что на врачей-патологоанатомов, совершенно не причастных к этой сфере, будет ложиться какая-то неблаговидная тень. Если заведующий отделением знает свое дело и правильно все организует, то никаких осложнений не будет. А если «разделить сферы», то от недовольных родственников все равно никуда не денешься. Они не станут вникать в бюрократические тонкости и в то, кто за что отвечает. Так лучше же иметь возможность управлять процессом, чем устраняться от него, тем более что полностью устраниться все равно не получится. Или я не прав?

Мне кажется, что я перегнул палку – слишком много пишу о смерти. Надо это срочно исправить, рассказав что-то оптимистичное, жизнеутверждающее, насквозь позитивное.

Меньшее зло

Можете ли вы представить, чтобы человек радовался такому диагнозу, как туберкулез или сифилис? В наше время оба этих заболевания поддаются лечению, но с ОРВИ их сравнивать, конечно же, нельзя. И как вообще можно радоваться наличию болезни? Оговорюсь сразу, что речь не идет о призывниках, которым болезнь дает возможность освобождения от армейской службы. Оба случая, о которых я хочу вам рассказать, касались женщин.

Смысл любого диагностического поиска заключается не только в том, чтобы проанализировать симптомы и выставить диагноз, но и в том, чтобы исключить все схожие заболевания. В медицине такое исключение похожего называется «дифференциальной диагностикой». Можно сказать, что дифференциальная диагностика является основным способом постановки диагноза. В большинстве случаев приходится исключать что-то похожее. Чем занимается доктор Хаус? Дифференциальной диагностикой. Вспомните, как он пишет на доске возможные диагнозы, а затем начинает вычеркивать один за другим.

– Даже в том случае, когда диагноз бактериальной пневмонии не вызывает никаких сомнений, вы все равно должны задать себе вопрос: «не туберкулез ли это, и не рак ли?» – учили нас наши преподаватели.

Спросите любого врача, занимающегося лечебной деятельностью, как часто ему приходится проводить дифференциальную диагностику, и вы услышите в ответ:

– Постоянно! Буквально на каждом шагу!

По идее, чем больше практического опыта накапливает врач, тем шире должна быть проводимая им дифференциальная диагностика, тем больше заболеваний должен учитывать он при постановке диагноза. Но иногда бывает и обратное. Знакомо вам выражение «привычка – вторая натура»? Привычные шаблоны становятся основой диагностики. Врач начинает мыслить примерно следующим образом: если в прошлом подобная картина заболевания наблюдалась при таком-то диагнозе, то и сейчас можно выставить этот диагноз. Поле клинического мышления сужается. Грубо говоря, вместо постепенного продвижения к правильному диагнозу, с исключением похожих по клинике заболеваний, происходит прыжок к одному «привычному» диагнозу. Врач не понимает, что он деградирует как специалист. Наоборот, он считает, что богатый опыт позволяет ему быстро ставить диагнозы, правильные диагнозы. Интуиция – это же великое дело!

– Как только вам что-то подскажет интуиция, сразу же дайте себе подзатыльник! – говорил нам, студентам, заведующий кафедрой внутренних болезней. – Этот простой прием поможет вам избавиться от таких подсказок. Интуиция хороша для детективных романов, а в реальной жизни от нее один только вред и никакой пользы! Факты, факты и только факты помогают нам ставить диагнозы. Если вы подменяете факты интуицией, то вы халтурите. Вы можете строить предположения, но будьте любезны подтверждать их фактами.

Если врач попробует написать в истории болезни: «Интуиция подсказывает мне, что у пациента хронический пиелонефрит», то он получит за это нагоняй от заведующего отделением или начмеда[5]. Диагноз обосновывается фактами. Но между собой некоторые врачи любят ссылаться на интуицию. Интуиция подсказывает диагноз, а затем под эту подсказку подгоняются факты.

Двадцатипятилетняя женщина пришла к участковому терапевту с жалобами на боли в нижней части живота. Живот болел слева, поэтому она пришла к терапевту. Если бы болело справа, то пришла бы к хирургу: про то, что аппендикс расположен справа, знают все.