Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная спиральной компьютерной томографией (СКТ), значительно увеличила возможности диагностики заболеваний ПЖ. В процессе этого исследования происходит спиралеобразное движение веерообразного луча через тело пациента. Большая анатомическая область может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом, причем получаются тонкие соприкасающиеся «срезы» толщиной до 3 мм. СКТ обеспечивает создание высококачественных трехмерных реконструкций. При этом исследовании можно выявить образования размерами от 4 мм.

Локальная инвазия близлежащих висцеральных сосудов затрудняет и нередко делает невозможным выполнение резекции у большого числа больных раком ПЖ и поэтому дооперационной диагностике опухолевого прорастания сосудов, в особенности воротной вены, придается большое значение. В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных,

можно реконструировать СКТ-ангиограммы, воспроизводящие проекционные трехмерные изображения опухоли и сосудистого русла, определить резектабельность опухоли с точностью 56–78 %. Считается, что результаты СКТ сопоставимы с таковыми при совместном применении КТ и ангиографии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (рис. 141) используется, главным образом, для дифференциального диагноза туморозной формы ХП и рака ПЖ (см. ниже). Она осуществляется через переднюю брюшную стенку под местной анестезией, причем направление иглы постоянно контролируется с помощью УЗ-аппарата или компьютерного томографа. Диагностическая эффективность метода зависит от опыта врача, производящего пункцию, размеров пунктируемого образования и числа пункций, а также от опыта цитолога, исследующего пунктаты.

Рис. 141. Тонкоигольная аспирационная биопсия поджелудочной железы под контролем УЗИ.

Несмотря на достаточное число и высокую информативность современных методов дооперационной диагностики, точно распознать характер особенности поражения ПЖ удается не у всех больных. Важное значение в связи с этим имеет интраоперационная диагностика. Она включает следующие элементы: 1) осмотр и пальпацию ПЖ, желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, в т. ч. области большого дуоденального сосочка; 2) прямое пункционное контрастирование панкреатического и общего желчного протоков со снимком на операционном столе; 3) пункционную или же инцизионную биопсию патологических образований ПЖ и измененных регионарных лимфоузлов.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Хронический панкреатит следует дифференцировать, прежде всего, с заболеваниями, проявляющимися хроническим болевым синдромом в эпигастральной области, в том числе связанным с приемом пищи и текущим с периодическими обострениями. Рентгеноконтрастное исследование и, в особенности, фиброгастродуо-деноскопия позволяют исключить хроническую язву желудка или двенадцатиперстной кишки, а также болевые формы хронического гастрита. Правда, в литературе имеются указания, что язва, пенетрирующая в ПЖ, является фактором, способствующим возникновению ХП, и, следовательно, выявление язвы не может исключить рассматриваемое заболевание. Пенетрирующая язва обычно вызывает в железе не панкреатит как нозологическую форму, а лишь местную воспалительную реакцию, почти не имеющую самостоятельного клинического значения. Эта реакция может накладывать известный отпечаток на проявление язвы (иррадиация болей в спину, опоясывающий их характер), но обычно исчезает или, во всяком случае, не беспокоит больного после излечения язвы тем или иным способом.