Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Рис. 146. Дренирование холедоха Т-образным дренажем. На рисунках А-В показано «выкраивание» дренажа; Г, Д – введение в холедох; Е – окончательный вид после ушивания холедохотомического отверстия

Если при отсутствии холелитиаза имеются признаки вторичной желчной гипертензии (увеличение желчного пузыря, расширение холедоха), с целью декомпрессии накладывают холецистостому (рис. 147).

Основная часть операции начинается с широкого рассечения желудочно-ободочной связки и тщательной ревизии ПЖ, причем для доступа к задней поверхности головки приходится мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру (рис. 148, 149).

Обнаруживаемые в железе и окружающей клетчатке воспалительные инфильтраты часто с признаками центрального размягчения и даже флюктуации – пунктируют, а при получении мутной жидкости, гноя и крошковидного детрита – вскрывают по игле, удаляя из полостей полурасплавленные тканевые секвестры и жидкий гной. Сопоставляя операционную находку с данными УЗИ и КТ, следует убедиться, что найдены и опорожнены все очаги панкреонекроза. Вскрытые полости дренируются отдельными трубками, которые фиксируются к окружающим тканям и выводятся на переднюю брюшную стенку.

Рис. 147. Этапы формирования холецистостомы (А, Б, В)

Во многих случаях во время этого вмешательства осуществляется вскрытие и санация расширенного панкреатического протока с наружным дренированием проксимального и дистального его отделов (рис. 150), или формируют продольный панкреатикоеюноанастомоз (ПЕА) (рис. 151, 152).

Наложение ПЕА на этом этапе хирургического лечения противопоказано в случаях инфекционно-воспалительного процесса в железе или парапанкреатической клетчатке, обострении ХП. В этих случаях всегда имеется опасность расхождения швов анастомоза и поэтому следует ограничиться наружным дренированием главного панкреатического протока (Артемьева Н.Н., 1997).

Рис. 148. Рассечение париетальной брюшины по краю двенадцатиперстной кишки

Рис. 149. Двенадцатиперстная кишка вместе с головкой поджелудочной железы тупо отслаивается от забрюшинной клетчатки и производится пальпация мобилизованных органов

В послеоперационном периоде в случае сообщения вскрытых очагов с протоковой системой железы, а также после наружного дренирования протока обычно формируется панкреатический свищ (свищи), который при свободном оттоке панкреатического сока естественным путем заживает, а при наличии препятствия в проксимальном отделе протока продолжает функционировать до выполнения следующего этапа оперативного лечения – наложения ПЕА.

Рис. 150. Наружное дренирование главного панкреатического протока после поперечного рассечения поджелудочной железы в области тела (до главного панкреатического протока)

Рис. 151. Этап операции формирования продольного панкреатикоеюноанастомоза (операция Puestow-I).

Панкреатический проток рассечен продольно, тощая кишка подшита к поджелудочной железе (сформирована задняя губа анастомоза)

Операции, направленные на обеспечение свободного оттока секрета железы в кишечник, осуществляются у больных с признаками протоковой гипертензии (расширение протока вследствие стриктуры его терминального отдела, протоковые конкременты, стойкий панкреатический свищ).

Рис. 152. Окончательный вид операции формирования продольного панкреатикоеюноанастомоза (операция Puestow-I)