Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

При резекции среднего отдела (тела) железы выключенная по Ру петля кишки анастомозируется с торцами остающихся проксимальной и дистальной части железы (рис. 158).

Панкреатодуоденальная резекция производится, как правило, по хорошо разработанной методике Уиппла (Whipple) (рис. 159 и 160).

Ее особенностью при ХП являются трудности, связанные с обширным рубцовым перипанкреатитом, особенно при выделении задней поверхности головки и крючковидного отростка, между которыми располагается воротная с притоками и верхняя брыжеечная вены. В отличие от классической методики Уиппла, рассчитанной на опухоли головки ПЖ, у больных ХП вполне допустимо сохранение пилорического отдела желудка и соответствующего жома (рис. 161), что имеет определенное функциональное значение (порционное опорожнение желудка, профилактика демпинг-синдрома).

Вмешательства на внепеченочных желчных путях по поводу желчнокаменной болезни имеют самостоятельное значение, главным образом, у больных с более легкими формами хронического холецистопанкреатита, при которых обычно отсутствуют тяжелые морфологические изменения в железе, а обострение холецистита или отхождение конкрементов через фатерову ампулу сопровождается преходящим отеком железы и соответствующей комбинированной симптоматикой.

Рис. 157. Операция Puestow-ll. Наложение панкреатоэнтероанастомоза с петлей тощей кишки, выключенной по Ру, после дистальной резекции поджелудочной железы

Рис. 158. Вид реконструкции после сегментарной резекции ПЖ

Рис. 159. Объем удаляемых органов при «классической» панкреатодуоденальной резекции по Whipple

Рис. 160. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции завершен. Сформированы гастроэнтеро-, панкреатоэнтеро-, гепатикоэнтеро– и межкишечный анастомозы

Определенное значение в лечении ХП имеют операции, направленные на лечение патологии двенадцатиперстной кишки, имеющей, как уже упоминалось, значение в патогенезе заболевания (дуоденостаз, дуоденальные, в особенности перипапиллярные, дивертикулы и т. д.).

Кисты и свищи поджелудочной железы

В литературе, а также в учебных программах по частной хирургии существует уже рассматривавшаяся не вполне корректная тенденция считать полостные образования, а также свищи, исходящие из поджелудочной железы, самостоятельными формами патологии этого органа. Между тем не менее трех четвертей полостных образований (псевдокисты, ложные кисты) и практически все свищи ПЖ являются проявлениями панкреатита и представляют собой результат вначале осумкования, а затем вялотекущего гнойного расплавления крупных очагов панкреонекроза и нарушений естественного оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку из-за рубцовых и инфильтративных изменений в зоне протоковой системы. Поэтому при изложении материала по кистам и свищам ПЖ, к сожалению, неизбежно частичное повторение положений, излагавшихся в разделе, посвященном ХП.