Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Лабораторная и инструментальная диагностика

Данные традиционных лабораторных исследований чаще всего не специфичны для РПЖ.

Анемия встречается у половины больных РПЖ и объясняется угнетением кроветворения и/или нередко сопутствующим эрозивным дуоденитом, прорастанием опухоли и кровотечением из нее в просвет ДПК. Лейкоцитоз отмечается только при развитии холангита и деструктивного панкреатита. Каловые массы имеют характерный «жирный» блеск и мягкую консистенцию. Стеаторея определяется у 10–20 % больных. Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови повышается в 10 % случаев. Рак головки ПЖ с обструкцией желчного протока сопровождается гипербилирубинемией (с преобладанием прямой фракции). Холестаз приводит к глубоким нарушениям обмена липидов, вследствие чего отмечается увеличение содержания холестерина в сыворотке крови. При опухолевой желтухе повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) в 5-10 раз отмечается в 90 % случаев, причем примерно в трети случаев это может произойти и до появления гипербилирубинемии. Содержание ЩФ повышается как в результате нарушения естественного пути ее выведения и экскреции гепатоцитами, так и вследствие резкого увеличения синтеза пролиферирующим эпителием желчных канальцев. При длительной механической желтухе отмечается диспротеинемия и гипопротеинемия , снижение уровня протромбина. Содержание AJ1T и ACT у большинства больных бывает повышенным не более чем в 5-10 раз, что используется для дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, при котором уровень этих ферментов повышается в десятки раз. Изменения в крови, моче и кале у больных раком тела и хвоста ПЖ часто отсутствуют. У 10–52 % пациентов отмечается инсулиновая недостаточность, что проявляется той или иной степенью гипергликемии и связано с одним из следующих факторов: 1) разрушением островкового аппарата растущей опухолью (при локализации опухоли в хвосте), 2) развитием обструктивного панкреатита.

Определение уровня опухолевых маркеров Предложено применение в качестве скрининг-теста РПЖ определение уровня опухолевых маркеров (ОМ). Наибольший интерес из них представляют карбогидратные антигены СА 19-9, СА 50, СА 72-4, Са 125, СА 242, САМ 17-1 канцерэмбриональный антиген (СЕА); ферменты: GT-11, эластаза. Достаточно информативным и хорошо изученным является ОМ СА 19-9. Считается, что при РПЖ этот маркер является не только диагностически значимым, но и с его помощью можно более точно определить стадию рака, оценить эффективность хирургического и химиолучевого лечения, а степень снижения уровня СА 19-9 после резекции ПЖ по поводу рака является прогностическим фактором, и в этих случаях маркер может быть использован для динамического наблюдения за больными. Диагностическая чувствительность СА 19-9 при раке ПЖ составляет 73–95 %, специфичность – 63–78 %, эффективность – 76–97 % [1] .

Недостатком СА 19-9 является то, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях РПЖ, что затрудняет использование этого ОМ для скрининга. Известны случаи, когда и при распространенном РПЖ с множественными отдаленными метастазами уровень СА 19-9 существенно не повышался или даже оставался в пределах нормы. Это объясняют и тем, что СА 19-9 и многие другие ОМ – белки эктодермального происхождения, образующиеся у людей, эритроциты которых содержат Lewis-антиген.

Повышение уровня СЕА при РПЖ чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении печени. Пациенты, у которых уровень СЕА больше 15 нг/мл, имеют достоверно меньшую выживаемость. Практически возможности использования СЕА при диагностике РПЖ ограничены, так как его чувствительность составляет 35–62 %, специфичность – 52–77 %, а эффективность – 64–75 %. Учитывая все сказанное, СЕА применяется для повышения эффективности диагностики Р ПЖ в комплексе с другими ОМ.

Недостаточная специфичность ОМ, особенно при небольших, удалимых опухолях, повышение их уровня при неопухолевых заболеваниях печени и ПЖ, колоректальном и некоторых других раках, ограничивает диагностическое значение СА 19-9, СЕА и других маркеров при РПЖ.

Задачей предоперационной диагностики является не только установление диагноза РПЖ, но и определение стадии заболевания, так как от этого будет зависеть лечебная тактика.

Необходимо различать неинвазивные (УЗИ, ФГС, КТ, релаксационная дуоденография, магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), позитронная эмиссионная томография, эндоультрасонография) и инвазивные методы диагностики РПЖ периампулярной области (лапароскопия, ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ, ангиография). Исследования проводятся по принципу «от простого к сложному», причем не следует применять инвазивные методы, если диагноз можно поставить, выполнив доступные неинвазивные и малоинвазивные исследования.