Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение)

Главная роль в возникновении психогенного кашля принадлежит неблагоприятной, психотравмирующей обстановке в семье. Среди возможных причин также выделяют просмотры фильмов ужасов, стрессы из-за посещения детского сада или школы. Серьезный стресс, перенесенный однократно или несколько раз, постоянное физическое или эмоциональное переутомление также являются причиной психогенного кашля. Школьные экзамены, конфликты со сверстниками или учителями могут способствовать появлению или усилению уже имеющегося психогенного кашля. Кроме того, если во время болезни (бронхит, ОРЗ и др.) ребенок был окружен встревоженными родственниками, которые много внимания обращали на болезнь, кашлевой рефлекс может закрепиться и длительно сохраняться, обостряясь во время последующих однотипных болезней и др.

Патогенез психогенного кашля до конца не изучен. Существуют несколько основных теорий возникновения психогенного кашля - психологическая, триггерная, генетическая, психодинамическая, а также теория кашля как тика. Основную роль в психологической теории играет стресс, т. е. психогенный кашель является следствием внешних психотравмирующих факторов. Меньшую роль в его возникновении отводят триггерной теории, когда кашель является одним из этапов развития обсессивно-компульсивного расстройства личности (синдром Жиля де ля Туретта). Согласно генетической теории, склонность к психогенному кашлю передается по аутосомно-доминантному типу наследования с неполной пенетрантностью генов и различной экспрессивностью последних [28]. Наконец, у отдельных детей такой кашель имеет характер тика. Заслуживает также внимания мнение, когда кашель расценивают как нормальный этап моторно-эмоционального развития у гиперактивных детей, не требующий лечения (психодинамическая теория) [28].

Психогенный кашель может развиться в раннем возрасте (3–4 года), но наиболее часто встречается у детей 4–8 лет. В подростковом возрасте он может усиливаться. Психогенный кашель сухой, громкий, навязчивый, постоянный. Характер кашля не меняется в течение длительного времени (до нескольких месяцев). Наблюдается исключительно в дневное время и никогда (что важно для диагностики) – во время сна. Кашель усиливается вечером; обостряется осенью и зимой. При этом он не сопровождается дополнительными симптомами поражения органов дыхания или других систем организма. Никогда не бывает мокроты при таком кашле.

Что характерно, психогенный кашель уменьшается или исчезает при быстром разговоре, чтении стихов и т. д. При смене обстановки симптомы кашля полностью исчезают. Не усиливается психогенный кашель ни при физической нагрузке, ни при приеме отхаркивающих и других противокашлевых препаратов, также не наблюдается эффекта от антибиотикотерапии.

Клиническая картина психогенного кашля может иметь 2 варианта течения - транзиторное и хроническое. Для транзиторного течения такого кашля характерно полное исчезновение симптомов заболевания в течение одного года, для хронического характерно наличие периодов обострения и ремиссий, отмечаемых на протяжении нескольких лет [28].

У пациентов с психогенным кашлем нередко отмечается гипервентиляционный синдром, проявляющийся дыхательным дискомфортом в виде чувства неудовлетворенности вдохом, который больные описывают как одышку или нехватку воздуха и даже удушье. Постоянное желание делать глубокие вдохи приводит к развитию гипокапнии, что сопровождается головокружением, внезапно наступающей слабостью, обморочными состояниями, иногда судорогами. Это ощущение усиливается в душных помещениях.

Диагноз устанавливается после тщательного обследования ребенка и исключения всех других причин, которые могут вызывать хронический кашель у детей. Важная роль отводится спирографии при дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой, протекающей без классических приступов удушья. При пробе с физической нагрузкой наблюдается уменьшение интенсивности психогенного кашля или его кратковременное исчезновение за счет физиологической гипервентиляции, подавляющей активность кашлевого центра.

В случае психогенного кашля не отмечается снижение объема форсированного выдоха (ОФВ) в первую секунду, отсутствует ухудшение показателей при пробе с физической нагрузкой и отсутствует повышение ОФВ от применения ₂-агонистов короткого действия (сальбутамола).

Таким образом, мы описали наиболее часто встречающиеся ситуации, приводящие к возникновению кашля у детей. Очевидно, что распознавание причины кашля далеко не всегда простая задача и требует внимания врача и родителей ребенка, тогда как ясно, что адекватное и скорое излечение больного с синдромом кашля предопределяется правильным диагнозом.

Глава 3 Характеристики кашля