Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение)

Распространенность патологического кашля среди детей раннего и дошкольного возраста составляет 5–7%. При этом не стоит забывать, что в первые 2–3 месяца жизни в силу несформированности кашлевого рефлекса и физиологический, и по большей части патологический кашель отсутствуют. В более старшем возрасте до 12–15 % детей ежегодно страдают кашлем. Таким образом, в среднем каждый восьмой-десятый ребенок до 18 лет ежегодно страдает кашлем хотя бы раз в году. В возрасте до 11 лет кашель чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. После 11–12 лет кашель встречается с одинаковой частотой как у девочек, так и у мальчиков.

В зависимости от содержимой мокроты, отделяемой из просвета трахеобронхеального дерева, различают кашель сухой, или непродуктивный, и влажный, или продуктивный.

Непродуктивная форма кашля, или сухой кашель, характеризуется отсутствием мокроты и субъективным ощущением навязчивости кашля. Возникает он в начале острого воспаления слизистых оболочек ДП. Может возникать в начале острого респираторного заболевания (ОРЗ), острого бронхита, при развитии бронхопневмонии. Сухой кашель характерен для стенозирующего ларингита, обструктивного компонента бронхита и при приступе бронхиальной астмы, при этом кашель приступообразный, сухой, навязчивый. При развитии обструктивного компонента за счет сужения просвета бронхов появляются сухие свистящие хрипы [33, 89, 90].

Также непродуктивный кашель характерен при фибринозных наложениях в трахее и бронхах, при кашле, вызванном коклюшем, аденовирусной и РС-вирусной инфекциями, респираторным микоплазмозом и хламидиозом [60, 66]. Также сухой непродуктивный кашель бывает при поражении плевры и средостения (сдавление опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты), туберкулезном бронходените, экспираторном стенозе трахеи, при попадании в ДП инородного тела и при застойных явлениях в малом круге кровообращения (сердечный кашель). Непродуктивный кашель развивается при химическом или термическом раздражении ДП и часто полностью прекращается после снятия действия раздражителя. Сухой непродуктивный кашель, возникающий на глубоком вдохе и сопровождающийся болью в области грудной клетки, типичен для плеврита и травмы ребер [33, 89, 90]. О сухом кашле при ГЭРБ и психогенном кашле мы много говорили в предшествующей главе.

Непродуктивная форма кашля часто бывает мучительной, надсадной, т. е. упорной. Например, кашель при вирусных фарингитах возникает при поражении самых верхних отделов ДП – глотки, при этом характерно наличие назойливого, частого сухого кашля, сопровождающегося чиханием. Никакой функциональной нагрузки этот кашель не несет. При таком кашле не происходит полноценной эвакуации скопившейся в ДП слизи и освобождения рецепторов слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия.

Характерно, что у детей раннего и дошкольного возраста, особенно у детей первых лет жизни, непродуктивный характер кашля чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» слизи по бронхиальному дереву (повышением адгезивности бронхиального секрета), недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и несостоятельностью сократительного аппарата бронхиол [9]. Немалую роль в этом возрасте играет недостаточность синтеза сурфактанта, особенно выраженная у недоношенных детей. Начиная с возраста 5–6 лет в механизме возникновения кашля большое значение приобретают бронхоспазм и гиперреактивность бронхов.

В механизме возникновения продолжительного сухого кашля при коклюшной, микоплазменной, хламидийной, парагриппозной, аденовирусной и РС-вирусной инфекции играет роль обнажение ирритативных кашлевых рецепторов подслизисого слоя бронхов и механическое воздействие на них, тем самым способствует раздражению наряду с воспалительными кашлевыми рецепторами и ирритативных [60].

Таким образом, изучение механизма возникновения непродуктивного сухого кашля при различных заболеваниях позволяет определить наиболее оптимальный вариант терапии кашля, направленной либо на подавление кашлевого рефлекса, либо на разжижение слизи и стимуляцию выведения бронхиального секрета, либо на регидратацию слизистой оболочки верхних и нижних ДП, либо, наоборот, на воздержание от противокашлевых препаратов, как это делается при попадании инородного тела в ДП или при сердечном, психогенном и других видах кашля.