Хирургия без чудес. Очерки, воспоминания

Первая гастростомия, по поводу сужения пищевода на почве рака, была произведена Н. В. Склифосовским 8 марта 1879 года, вторая — в декабре 1879 года. В опубликованных по этому вопросу статьях он подробно разбирает показания и противопоказания к этой операции, указывает на ряд факторов, приводящих к сужению пищевода и обусловливающих необходимость гастростомий, и среди всех причин, вызывающих сужение пищевода, на первое место ставит новообразования. «Раковое новообразование, — пишет он, — составляя одну из самых обыкновенных причин сужения пищевода, развивается обыкновенно в нижней части его… несколько реже поражается средняя часть пищевода… на верхнюю часть пищевода выпадает сравнительно небольшое число заболеваний. Это необходимо иметь в виду при обсуждении вопроса о лечении сужений пищевода вообще и раковых сужений в особенности»[20].

При сужениях пищевода ограничивались обычно зондированием, имевшим целью добиться постепенного расширения просвета. После ожога зондированием действительно можно восстановить проходимость пищевода. Несравненно более трудную задачу представляет раковое сужение пищевода. В связи с этим он задает вопрос: «Если в огромном большинстве случаев иссечение ракового новообразования пищевода невозможно, не представляются ли возможности открыть новый особый путь для питания больного? Речь может идти об образовании нового пути в пищеводе или прямо в желудке (Gastrotomia)»[21]. Здесь же дается ответ на поставленный вопрос: «…при раковых сужениях пищевода… чаще найдет применение вскрытие желудка».

Гастротомия (вскрытие) понимается при этом не как простое рассечение желудка с последующим наложением шва, а как наложение желудочного свища (гастростомия), благодаря которому на длительное время создаются условия для введения пищи непосредственно в полость желудка.

Анализируя отрицательные результаты, полученные от гастростомии при сужениях пищевода на почве новообразований, Н. В. Склифосовский отмечает, что больные умирают не от самой операции, а оттого, что она предпринимается при крайней степени истощения. На гастростомию при раке пищевода он смотрел как на паллиатив, полагая, что «операцией мы достигаем временного продления жизни и устранения ужасной картины голодной смерти»[22]. И далее: «При Рубцовых сужениях пищевода вопрос об операции решается иначе: здесь достигается абсолютное выздоровление»[23].

Хирургическое лечение опухолей пищевода тогда только начинало разрабатываться. Н. В. Склифосовский еще не располагал необходимыми экспериментальными и анатомическими данными, чтобы перейтч к резекции его. Анатомическое обоснование этой операции позднее дал бывший его ассистент профессор И, И. Насилов.

В 1888 году И. И. Насилов первым в мире разработал экстраплевральные доступы к грудному отделу пищевода и положил начало его хурургии. После успешных гастростомий, производимых при ожогах, оперативные вмешательства на желудке начали быстро распространяться. В начале 80-х годов зарождается желудочная хирургия. В 1881 году заведующий женским хирургическим отделением Петропавловской больницы в Петербурге М. К. Китаевский первым в России произвел резекцию желудка по поводу рака и подробно описал ее. Талантливый петербургский врач К. В. Экк в 1882 году сообщил о первых успешных случаях резекции привратника. Он же предложил метод операции резекции желудка без соустья с двенадцатиперстной кишкой, этим самым выразил идею метода Бильрот II за 3 года до того, как она была впервые осуществлена в Вене (15/1 1885).

После того как М. К. Китаевский и К. В. Экк опубликовали свои работы о резекции желудка, ее в Московской клинике успешно начал производить Н. В. Склифосовский, способствовавший распространению и популяризации этой новой операции. Из его клиники вышел ряд научных работ о хирургии рака желудка, в которых подробно описана ее техника.

Почти одновременно с резекцией желудка стали делать гастроэнтеростомию — наложение желудочно-кишечного анастомоза (соустья). Эти два различных метода операции при лечении круглых язв желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении многих лет конкурировали друг с другом. Первый в России наложил гастроэнтероанастомоз в 1882 году профессор П. Д. Монастырский у больного, страдавшего Рубцовым сужением выхода желудка после ожога серной кислотой. Вторую гастроэнтеростомию он осуществил в 1885 году по поводу тяжелого рака желудка. После операций больные жили недолго. В этом же году в клинике Н. В. Склифосовского были произведены 2 гастроэнтеростомии: одна — при далеко зашедшем раке желудка, спаявшемся с поперечно–ободочной кишкой, и другая — при рубцовом сужении привратника вследствие ожога серной кислотой. Операции делал ординатор Матвеев. Обе они имели летальный исход: в первом случае смерть наступила на 8-й день при явлениях перитонита, во втором — на 4-й, от развившегося коллапса и истощения, вызванного продолжительным голоданием.