Хорошие плохие чувства. Почему эволюция допускает тревожность, депрессию и другие психические расстройства

Упустить важную жизненную проблему ничего не стоит. Услышав от незнакомого врача на первом приеме: «Вы в последнее время испытывали стресс?» – многие пациенты отвечают обтекаемо, в надежде избежать неприятной и, скорее всего, бессмысленной беседы о травле и жестоком обращении, внебрачных связях, проигрышах в азартные игры или проблемах с больным ребенком. Некоторые скрывают источник своих бед очень тщательно. У одного моего пациента, который при крепкой семье и хорошей работе впал в глубокую депрессию, через месяц (мы встречались еженедельно) никаких улучшений не наблюдалось. А потом он вдруг разрыдался посреди сеанса. Когда он наконец смог говорить внятно, то поведал душераздирающую историю: самым его близким человеком много лет была тайная любовница, и некоторое время назад она скоропостижно скончалась. Он даже на похороны прийти не мог и уж тем более излить кому-то свое горе.

Для замалчивания неприятностей существует еще одна причина: даже зная подробности, не всегда удается найти выход. Разрешимые проблемы разрешаются без посторонней помощи. Те же, которые вызывают тяжелые аффективные расстройства, обычно трудно или невозможно разрешить. Одного моего пациента без конца унижали и критиковали богатые и влиятельные родители жены, которой он был предан всем сердцем. Без нее и без детей он себе жизни не представлял, но все его попытки урезонить тестя с тещей заканчивались ничем. Чуть легче ему стало, когда удалось свести контакты с ними к минимуму, еще чуть легче – когда он осознал неправомерность их придирок, антидепрессанты притупили остроту переживаний, но депрессия все равно не исчезла, и загнанный в угол пациент дожидался (не особенно себя за это укоряя) кончины своих пожилых мучителей.

В свете всех этих причин сама идея, что уныние может быть полезным, кажется абсурдной. Печаль возникает уже после утраты, когда изменить ничего нельзя, а значит, польза от нее сомнительна. Такие составляющие депрессии, как пессимизм, апатия, уход в себя, низкая самооценка, только мешают справляться с невзгодами.

Какова доля аффективных расстройств, вызываемых главным образом жизненными обстоятельствами, какова доля вызываемых главным образом личностными особенностями и какова доля вызываемых взаимодействием того и другого? Приблизительный ответ дает классическое исследование депрессии, проведенное главой лондонского Института психиатрии Обри Льюисом в середине XX века. Он проанализировал подробные записи о шестидесяти одном своем пациенте с тяжелой депрессией и пришел к выводу, что примерно в трети случаев ее возникновение не связано ни с какими жизненными ситуациями, еще у одной трети пациентов имелась склонность к депрессии, усугубленная негативным опытом, и у последней трети развитие депрессии спровоцировали конкретные события, такие как смерть близкого или развод[395]. Базовые выводы Льюиса получили подтверждение в более передовых и сложных исследованиях[396],[397],[398],[399]. В подавляющем большинстве случаев тяжелая депрессия дебютирует на фоне жизненных трудностей, однако треть или четверть эпизодов, судя по всему, ни с какими конкретными событиями не соотносится[400],[401],[402]. Раньше такие не связанные с внешними событиями эпизоды называли «эндогенной депрессией» – в противовес депрессии «экзогенной», имевшей внешний провоцирующий фактор[403],[404]. Но когда выяснилось, что симптоматика и реакция на лечение у этих двух разновидностей отличаются мало, от разделения отказались, тем самым еще больше способствуя РСКБ.

Разграничить депрессию, спровоцированную обстоятельствами, и депрессию, представляющую собой часть более долгого и обширного процесса, можно, опираясь на характер симптомов. Джером Уэйкфилд и Марк Шмитц попытались проанализировать частоту возникновения депрессии у разных групп пациентов[405]. У страдающих легкой формой депрессии (симптомы проявляются не дольше двух месяцев и не включают суицидальные мысли, психоз, ощущение никчемности или заторможенность движений) вероятность возникновения рецидивов оказалась не выше, чем у любого обычного человека. Авторы пришли к выводу, что подобные проявления нормальной печали разительно отличаются от случаев тяжелой депрессии, охарактеризованной как «меланхолия», которая чревата независимыми повторными эпизодами.

Сколько вариантов сбоя существует у настроения?