Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Восьмидесятипятилетний отец доктора Ротберга переехал вместе с женой в дом престарелых и оказался в новом окружении. Пожилой мужчина в целом чувствовал себя хорошо: проблемы со здоровьем были, но незначительные. Вскоре после вселения мистер Ротберг отправился на осмотр к врачу общей практики. Когда тот пальпировал живот нового пациента, ему показалось, что аорта — главная артерия брюшной полости — выпирает, и он заподозрил аневризму — выпячивание стенки артерии, которое может иметь серьезные последствия вплоть до летального исхода. Ультразвуковое исследование показало, что аорта в норме, но вот поджелудочная железа выглядит подозрительно, поэтому доктор назначил компьютерную томографию данной области. Это исследование исключило патологию поджелудочной, но в печени обнаружилось какое-то сомнительное затемнение. На протяжении многих лет пациент работал с органическими химикатами, а врач знал, что подобного рода вредное производство иногда чревато раком печени. Мистер Ротберг чувствовал себя хорошо и на проблемы с печенью не жаловался. Но врач направил его к специалисту, который счел, что необходимо сделать биопсию, чтобы исключить или подтвердить рак. Итак, мистера Ротберга положили в больницу на процедуру, предполагающую введение большой иглы через брюшную стенку в печень и извлечение небольшого фрагмента тканей. Оказалось, это не рак, а переплетение сосудов, называемое гемангиомой, а ковырять иглой в кровеносных сосудах — не очень хорошая идея. У мистера Ротберга началось обильное внутреннее кровотечение, и потребовалось переливание около 5 литров крови. Пациент очень страдал и чуть не умер. Общая стоимость медицинских услуг, как явствует из заголовка статьи, составила $50 000. Таким образом, любопытство врача было удовлетворено, но пациент понес колоссальные материальные расходы, испытал физические страдания — и все ради чего? Обследование не принесло ему ни малейшей пользы. Этот доктор, как сказали про одного священника после слишком долгой воскресной проповеди, упустил много возможностей остановиться.

А как бы поступил наш хороший доктор? Он определенно положил бы конец исследованиям на самом раннем этапе и отпустил бы мистера Ротберга с миром: пусть наслаждается вместе с женой новым домом отпущенное ему время. Но вот вопрос: как врач узнает, где ему остановиться? Четкого и однозначного ответа здесь нет; если бы он был, то ретивый доктор смог бы вовремя обуздать свое усердие. Врач, спокойнее относящийся к неопределенности, знает, что некоторые считают бессмысленным даже проводить обследование человека, если тот ни на что не жалуется. Ему также известно, что прощупывать живот пожилого человека бесполезно — эта процедура дает мало сведений. Далее: нащупав нечто подозрительное и проведя ультразвуковое исследование, надо ли было гоняться за тенью в поджелудочной железе? Сомнительно. Рак поджелудочной почти не поддается лечению, и шанс на выздоровление есть, только если обнаружить его на ранней стадии. Так что на каждом этапе общения с пациентом врач сталкивался с очередным «может быть». Решение о том, где надо усердствовать, а где нет, принимается на основе научных данных, но они должны рассматриваться в контексте обстоятельств с учетом особенностей конкретного человека. По сути, при одних и тех же медицинских показателях решение может разниться в зависимости от пациента и картины заболевания. Простое своевременное «может быть» сослужило бы мистеру Ротбергу лучшую службу, чем череда «нет», и к тому же сэкономило бы ему и страховой компании $50 000. Умение принимать адекватное решение, когда и где прибегнуть к «может быть», зависит от объема знаний, понимания ситуации и уровня толерантности к неопределенности.

Врач, с тупым упорством ищущий окончательный ответ на любой вопрос, несет ответственность за высокую стоимость лечения. Стремление во что бы то ни стало обнаружить природу отклонения, которое не является опасным для здоровья, оборачивается чрезмерным количеством дорогостоящих анализов. Союз медицинских общественных организаций основал проект «Выбирая мудро» (Choosing Wisely), в рамках которого были составлены списки анализов, исследований и способов лечения, часто используемых, по мнению большинства врачей, без особой необходимости[46]. Вот примеры: ЭКГ с нагрузкой для людей без опасных для жизни симптомов; МРТ для выяснения причин боли в пояснице; КТ и МРТ при головных болях; костная денситометрия у женщин при отсутствии риска остеопороза. Каждое из этих исследований не только бьет пациента по карману, но и влечет за собой лавину новых анализов, увеличивая расходы, но не принося никакой пользы здоровью. В 2009 г. только 12 медицинских исследований, которые, по мнению экспертов, были назначены без надобности, обошлись страховым компаниям в $6,8 млрд[47]. Сколько это стоило нервной системе пациентов, неизвестно, но цена, без сомнения, очень высока.