Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

Вот что такой врач знает о клинических рекомендациях. У них много создателей. То есть они составляются отдельно несколькими различными группами, каждая из которых преследует свои интересы: федеральным правительством (см. Национальный центр нормативной документации); множеством медицинских сообществ; «Кокрейновским сотрудничеством»; структурами, которые оплачивают медицинские счета; разнообразными учреждениями системы здравоохранения. На содержание рекомендаций оказывают влияние мнения и клинический опыт экспертов, выбранных спонсирующими организациями для их написания. Понятно, что спонсоры предпочитают экспертов, которые будут отстаивать их интересы. А приоритеты, сами понимаете, бывают разные: контроль расходов, охрана своей сферы влияния, поддержка своей лобби-группы (например, врачей, риск-менеджеров или политиков), повышение до максимума размера страхового возмещения и т. д. — то есть ваше благо не обязательно находится в центре внимания. И потом, из-за неосознанной предвзятости, неправильных истолкований, а также отсутствующих или недостоверных данных рекомендации могут быть откровенно ошибочными, не выдерживающими испытания реальной практикой и наносящими вред.

Клинические рекомендации должны быть гибкими, умеющими приспосабливаться к специфическим особенностям конкретного пациента. Они не всегда соответствуют данным критериям, но это еще не значит, что их не надо принимать всерьез. Хороший врач знает, что нельзя слепо следовать инструкциям, но нельзя и игнорировать обоснованные рекомендации без риска для себя и своего пациента.

Например, существует совместное заключение «Кокрейновского сотрудничества», Американского общества по изучению боли, Американского общества оперативного лечения боли и Американской академии неврологии, которое гласит: нет доказательств того, что введение стероидов в позвоночник способствует длительному облегчению боли в пояснице[145]. (А эксперты из «Кокрейновского сотрудничества» в своем обзоре еще и добавляют: «Не исключено, что некоторые подгруппы пациентов могут откликаться на определенный тип инъекционной терапии»[146]. То есть, возможно, она работает, но лишь в применении к «правильному пациенту».)

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов также не приветствует применение эпидуральных инъекций стероидов для лечения боли в позвоночнике. Это называется использованием сильного стероида метилпреднизолона вне зарегистрированных показаний (для некоторых заболеваний этот препарат одобрен, но не в данном случае). Несмотря на все рекомендации и предостережения, каждый год в США делают 9 млн инъекций стероидов в позвоночник для облегчения невероятно широко распространенного симпома — боли в пояснице[147]. Безусловно, какая-то часть этих пациентов входит в «некоторые подгруппы», способные «откликаться на определенный тип инъекционной терапии», но к ним относятся далеко не все. Однако риск присутствует во всех случаях, и даже самый бдительный и продвинутый врач не всегда способен его распознать.

Одна дама, специалист по инфекционным болезням, целых две недели ломала голову над лечением пациента с менингитом[148]. Организм больного не откликался на курс антибиотиков, который справляется с рядовыми случаями заболевания, а анализы не показывали наличия патогенных микроорганизмов. Но однажды из лаборатории пришли результаты очередных анализов: в спинномозговой жидкости обнаружили грибок. У больного оказалась редкая, часто приводящая к летальному исходу форма грибкового менингита. Расспросив пациента подробнее, врач выяснила, что недавно ему кололи в позвоночник стероиды из-за хронической боли в спине. Поиски источника смертельного грибка в спинномозговой жидкости привели к обнаружению зараженной партии раствора стероидов, вызвавшей масштабную эпидемию.

Эта история показывает, что пренебрежение рекомендациями не только чревато абстрактными медицинскими ошибками, но может привести к настоящим трагедиям, воспоминания о которых будут преследовать виновного врача до конца его дней.

Друзья Синтии (имя изменено) описывали ее как «веселую, красивую и жизнерадостную» женщину[149]. Она преданно ухаживала за своим мужем, прикованным к инвалидному креслу из-за болезни Шарко. Синтия потеряла работу и хотела избавиться от боли в спине, пока ее страховка еще не истекла. Через несколько часов после третьей инъекции некачественного стероида у пациентки появилась головная боль. Состояние быстро ухудшалось, последовало несколько инсультов, и в конце концов Синтия скончалась в хосписе на руках у мужа и в окружении друзей.