Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей

В этой связи хотелось бы поделиться впечатлениями о докладе профессора J. Maurer, работающего в ЛОР-клинике университета Mannheim (Германия). Доклад был сделан весной 2011 г. в Праге на конгрессе «Sleep and Breathing» («Сон и дыхание»), организованном Европейским респираторным обществом и Европейским обществом изучения сна. Было интересно услышать, как ЛОР-хирург говорил, что у пациентов с СОАС необходимо крайне осторожно вмешиваться на мягком небе, а лучше не оперировать вообще, так как эффективность таких вмешательств весьма незначительна. Почему же западные ЛОР-хирурги так скептически оценивают эффективность оперативных вмешательств на небе при лечении синдрома обструктивного апноэ сна? Профессор Maurer констатировал, что декларируемая чрезвычайно высокая эффективность вмешательств, которые выполнялись на мягком небе у пациентов в 70–80-е годы прошлого столетия, оказалась фикцией. Дело в том, что в тот период критериями оценки служили анкеты самих пациентов или их родственников. Но с внедрением в середине 90-х годов методов объективного контроля (полисомнография, кардио-респираторный или респираторный мониторинг), было доказано, что при СОАС лазерное лечение или другие оперативные вмешательства на небе практически не давали существенного долгосрочного эффекта.

В клинике профессора Maurer попытались разобраться в проблеме и провели повторный более тщательный анонимный опрос родственников прооперированных пациентов. Выявилась одна занимательная деталь – родственники первоначально сознательно искажали результаты анкетирования в лучшую сторону. И это объяснялась следующим. Представьте обычную жизненную ситуацию. Жена упрекает мужа по поводу храпа и постоянно говорит, что в Интернет предлагаются лазерное или радиочастотное лечение храпа, которое безболезненно, бескровно и со 100 % вероятностью избавит от храпа и даже от апноэ сна (это не только у нас в Интернет писали, но и на Западе). В конце концов, муж соглашается на операцию. Первое, с чем сталкивается пациент – с сильнейшей болью после оперативного лечения. В течение нескольких дней человек практически не может говорить или принимать пищу. Иногда эта ситуация сохраняется до двух-трех недель. Почему же отмечается такая изнуряющая боль? Во-первых, в мягком небе имеется много болевых рецепторов (вспомните, как болит горло при обычной ангине). Во-вторых, представьте, что Вы порезали ладонь. После этого Вы стараетесь рукой по возможности не шевелить, чтобы облегчить боль, и уж тем более не касаться раневой поверхности. Если же Вам удалили небный язычок, то Вы все равно должны периодически глотать слюну, принимать пищу или говорить. А это все равно, что все время раздражать рану на ладони, потирая руки друг о друга.

По нашему опыту бывают ситуации, когда пациенты говорят, что после вмешательства не испытывали особой боли. Но при осмотре мягкого неба у данных пациентов создается впечатление, что и вмешательства, как такового, не было – все структуры мягкого неба остаются практически неизмененными. Причем, некоторые пациенты говорят, что им проводили 3–4–5 процедур лазерного или радиочастотного лечения. В данной ситуации возникает сомнение в адекватности вмешательства. Если небный язычок не удален и не видно последствий лазерного или радиочастотного ожога, то интенсивность вмешательства была явно недостаточной. Конечно, боли и вреда от таких вмешательств практически нет, но и пользы ожидать не стоит.

И вот, после всех мучений через пару месяцев (обычно именно этот срок должен пройти до полного заживления и оценки эффекта) пациент спрашивает жену: «Я стал меньше храпеть?» Что ответит жена, даже если храп не изменился? Вряд ли можно ожидать такого ответа: «Да как храпел, так и храпишь, и спать с тобой все равно невозможно!». Можно предположить реакцию мужа, который поддался на уговоры жены и согласился на оперативное вмешательство, а эффекта никакого не получил, несмотря на все мучения. Поэтому родственники обычно стараются максимально сгладить ситуацию или же банально сказать неправду, что храп уменьшился или исчез. Профессор Maurer сделал вывод, что нельзя ориентироваться на результаты анкетирования после операции.

Особую важность оценка эффективности оперативного лечения нарушений дыхания во сне приобрела в связи с тем, что в последние годы было показано значительное увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. То есть, если операция не устранила апноэ сна, а пациент подумал, что ситуация улучшилась, то он подвергает себя риск у развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.