Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей

Крупные и вызывающие доверие зарубежные исследования показали, что эффективность лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) составляет около 80 % при неосложненном храпе, 50 % – при легкой форме СОАС и не более 20 % – при средне-тяжелых формах СОАС [17]. ЛУПП часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Не имеется существенных различий в выраженности послеоперационной боли при ЛУПП и увулопалатофарингопластике [18]. ЛУПП может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса). В некоторых случаях ЛУПП может провоцировать развитие СОАС у пациентов с неосложненным храпом или утяжелять имеющийся СОАС [19]. Как здесь не вспомнить хорошую русскую пословицу «Семь раз отмерь, один раз отрежь».

Почему же селективное вмешательство на небе у взрослых, активно применяемое ЛОР-хирургами, не дает ожидаемого эффекта у ряда пациентов? С нашей точки зрения здесь играют роль два фактора. Во-первых, неправильно оценивается ведущая причина храпа. Дело в том, что избыточное мягкое небо является далеко не единственной причиной храпа. Наиболее часто к храпу и нарушениям дыхания во сне приводит ожирение, обуславливающее сужение просвета дыхательных путей. Помимо этого, усиление и появление храпа могут провоцировать курение, микро– и ретрогнатия, затруднение носового дыхания, увеличение миндалин, снижение функции щитовидной железы, нервно-дистрофические процессы, миопатии и т. д. Причем у одного и того же пациента может быть несколько причин храпа. Например, у пациента с выраженным ожирением, ретрогнатией и избыточным мягким небом, последняя причина может вносить 10–15 % в общую тяжесть состояния. Соответственно, вмешательство на небе улучшит ситуацию максимум на 10–15 %, что с клинической и социальной точки зрения можно рассматривать как отсутствие эффекта. Во-вторых, не учитывается должным образом патогенез СОАС. Если неосложненный храп в основном реализуется на уровне мягкого неба, то при СОАС происходит полное спадение дыхательных путей на уровне мягкого неба, корня языка и даже надгортанника. В данной ситуации никакие селективные вмешательства на небе не обеспечивают устранения коллапса глотки на нижележащих уровнях.

В свете изложенного становится понятным, почему в Стандартах Американской академии медицины сна по хирургическим вмешательствам на верхних дыхательных путях при обструктивном апноэ сна у взрослых (пересмотр 2010 г.) имеется пункт, который гласит [20]:

«Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) обычно не приводит к нормализации индекса апноэ/гипопноэ и не обеспечивает существенного улучшения других параметров. Так как не наблюдается существенного улучшения после ЛУПП, существует вероятность ухудшения состояния, имеются потенциальные проблемы, связанные с периоперационной болью и осложнениями, то рутинное применение данной процедуры противоречит интересам пациента».

Интересно отметить, что по сравнению с рекомендациями по применению ЛУПП, опубликованными Американской Академией медицины сна в 2001 г, формулировка данного пункта стала существенно более жесткой, а его статус переведен из рекомендательной категории «гайдлайн» (Guideline) в обязательную категорию «стандарт» (Standard). Объясняется это тем, что за последние десять лет было выполнено несколько крупных контролируемых исследований, которые показали нецелесообразность применения ЛУПП у пациентов с СОАС [20].

В данных рекомендациях также подчеркивается необходимость уточнения степени тяжести состояния перед вмешательством и объективного контроля эффективности лечения:

«Наличие и тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна должны быть определены перед проведением хирургических процедур (Стандарт)»

После оперативного вмешательства и необходимого периода заживления у пациентов должна проводиться контрольная оценка, включающая объективную регистрацию наличия и тяжести расстройств дыхания во сне и сатурации, а также клиническую оценку остаточных симптомов. В дополнение к этому пациенты должны находиться под наблюдением в течение определенного времени с целью выявления рецидива болезни (Стандарт).

Важным аспектом считается объективное информирование пациента о всех возможных подходах к лечению:

«Пациент должен быть информирован о потенциальном проценте хирургического успеха и осложнениях, наличии альтернативных методов лечения, таких как респираторная поддержка положительным давлением ( СРАР -терапия) или внутриротовые приспособления, а также о степени эффективности и частоте успешного лечения данными альтернативными методами (Стандарт)».

Обращаем внимание, что все указанные выше пункты рекомендаций имеют категорию «Стандарт», что соответствует высшему уровню доказательности в медицине.

К сожалению, анализ работы большинства отечественных ЛОР-центров, предлагающих оперативное лечение храпа и апноэ, показывает, что сложившаяся практика весьма далека от международных стандартов. Мы провели небольшое исследование, в которое были включены 15 последовательных пациентов с тяжелой формой СОАС, у которых еще до поступления в наше отделение медицины сна в разные сроки (до 2 лет) была выполнена ЛУПП, иногда повторно.

Получены следующие данные. Ни у одного пациента до лазерного вмешательства не было проведено диагностики нарушений дыхания во сне с целью уточнения степени тяжести СОАС. Только у 3 из них клинически был установлен диагноз СОАС, хотя у всех имелась классическая клиническая картина тяжелой формы СОАС. Ни одному из пациентов до проведения ЛУПП не было предложено альтернативных методов лечения СОАС. Только 3 пациента были направлены на обследование в отделение медицины сна ЛОР-хирургами после ЛУПП. Остальные пациенты не получили каких-либо рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению, несмотря на неэффективность ЛУПП. Особо следует подчеркнуть тот факт, что после безрезультатной ЛУПП пациенты не были проинформированы о возможности проведения СРАР – терапии – эффективного метода лечения тяжелой формы СОАС. Им попросту говорилось, что теперь вам уже ничего не поможет.

Сложившаяся ситуация обусловлена рядом причин. Первой наиболее важной проблемой является отсутствие отечественных стандартов помощи пациентам с храпом и СОАС по линии Минздравсоцразвития. Таким образом, ни сами пациенты, ни официальные контролирующие структуры практически не могут предъявлять претензии медицинским центрам по поводу неправильной тактики диагностики и лечения пациентов. Второй проблемой является дороговизна и трудоемкость кардио-респираторного мониторинга и полисомнографии (от 6 до 12 тыс. рублей за одно исследование), которая сравнима со стоимостью самих оперативных вмешательств на небе.

В сложившейся ситуации медицинские центры идут на определенный риск, не закупая оборудование и не проводя диагностику СОАС с целью минимизации стоимости лечения и увеличения конкурентоспособности. Врачи лишены возможности объективизации тяжести нарушений дыхания во сне и должны ориентироваться только на рассказ самого пациента (а что он может сказать, если ночью спит?) или его родственников, а также результаты клинического осмотра (он тоже происходит в дневное время). В сложившейся ситуации не исключена возможность диагностической и лечебной ошибки. Сами пациенты также могут отказываться от исследования дыхания во время ночного сна, полагаясь на рекламные объявления о практически 100 % эффективности вмешательства (зачем тогда нужны какие-либо дополнительные дорогостоящие исследования?).

С учетом вышеизложенного, мы считаем, что пациент должен быть обязательно проинформирован о возможности выполнения объективных методов исследования с целью уточнения степени тяжести нарушений дыхания во сне и определения оптимальной тактики лечения. А далее уже сам пациент должен принимать решение, нести ли ему дополнительные расходы на проведение исследования или сразу соглашаться на оперативное вмешательство на небе, но без четких гарантий успеха. В идеале, мы считаем необходимым включение методов объективной диагностики в обязательный перечень исследований перед проведением хирургических вмешательств на глотке по поводу храпа и СОАС. Естественно, целесообразно проводить контрольные исследования и после вмешательств, что позволит объективно оценивать эффективность работы ЛОР-хирургов.

Несколько раз в месяц в отделении медицины сна Клинического санатория «Барвиха» возникает серьезная деонтологическая проблема, связанная с последствиями оперативных вмешательств на небе. Мы обследуем пациента, обратившегося по поводу храпа, выявляем тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ сна и сообщаем ему об этом. А пациент задает вопрос: «Доктор, у меня некоторое время назад было лазерное вмешательство на небе, удалили небный язычок и обещали, что я перестану храпеть. Храпеть я не перестал, а Вы еще и говорите, что у меня тяжелая форма апноэ сна. Может, не надо было удалять язычок? А не могла ли операция ухудшить мое состояние?» Что в этой ситуации нам отвечать пациентам, особенно если имеются признаки фарингостеноза?

Здесь весьма уместно привести историю, рассказанную нашим коллегой из Израиля. Несколько лет назад там проходил судебный процесс, связанный с хирургическим лечением храпа. Пациент обратился в суд с требованием возмещения морального ущерба в связи с тем, что операция не привела к устранению храпа. Была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведена полисомнография, которая установила, что у пациента имеется тяжела я форма синдрома обструктивного апноэ сна. В то же время оперировавший хирург сделал запись в истории болезни, что вмешательство проводилось по поводу храпа. Указаний на наличие апноэ сна в истории не оказалось. Специального исследования ночного сна перед операцией не проводилось, диагноз был установлен только на основании анамнеза и осмотра. Конечно, можно предположить, что и до операции у пациента имелось апноэ сна, но оно не было диагностировано.

Юридическая коллизия заключалась в том, что перед операцией диагноз звучал как обычный храп, а после операции у пациента была выявлена тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна. То есть сугубо формально состояние пациента резко ухудшилось. И как Вы думаете, какое решение принял суд? Миллионный иск к клинике был удовлетворен, врач лишен лицензии… и теперь все ЛОР-центры Израиля выполняют исследования ночного сна до и после оперативного лечения храпа.

По нашему мнению, кардинальное улучшение ситуации в России возможно только в том случае, если на у ровне Минздравсоцразвития будут приняты стандарты оперативного лечения пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, основывающиеся на передовом отечественном и зарубежном опыте. И в то же время будут созданы реальные механизмы защиты прав пациентов в административном и судебном порядке. Но пока эти вопросы не решены на государственном уровне, каждый оториноларинголог сам должен принимать решение об оперативном лечении храпа и обструктивного апноэ сна, основываясь на своих знаниях, клиническом опыте и известном правиле «Не навреди!».

В заключение хотелось бы сказать, что мы не выступаем против оперативных вмешательств на мягком небе при лечении неосложненного храпа или легких форм синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с избыточным мягким небом и без других значимых причинных факторов. Из более чем 7000 пациентов, обследовавшихся в нашем отделении, приблизительно 15 % лиц с неосложненным храпом были направлены нами на консультацию к ЛОР-хирургам. У большинства этих пациентов были выполнены радиочастотные или лазерные вмешательства с хорошим эффектом. Это говорит о том, что данные методики находятся и в нашем арсенале методов лечения. Мы только призываем, как это ни банально звучит в медицинских кругах, проводить тщательный сбор анамнеза, обеспечивать адекватное инструментальное обследование и использовать наиболее оптимальные методы лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести храпа и апноэ сна. Это могут быть как оперативные вмешательства на уровне носа и глотки, так и СРАР -терапия, применение внутриротовых аппликаторов, прекращение курения, лечение гипотиреоза и ряд других. Снижение веса также должно рассматриваться как один из основных методов лечения храпа и апноэ сна.

Храп – это всего лишь симптом, который может сопровождать как минимальные нарушения дыхания во сне, так и тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ сна. Причин храпа также насчитывается около десятка. В этой ситуации выполнять оперативное вмешательство на небе у всех пациентов с храпом – это все равно, что удалять аппендикс у всех пациентов с болью в животе. Кому-то, может быть, и поможет…

В заключение приведем клинический случай из нашей практики.

Пациент К., 43 лет, в 2003 г. обратился в отделение медицины сна Клинического санатория «Барвиха» с жалобами на храп, потливость по ночам, беспокойный и неосвежающий сон, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, учащенное ночное мочеиспускание (3–5 раз), разбитость и головную боль по утрам, дневную сонливость, раздражительность, снижение потенции, ухудшение работоспособности.

Анамнез: Курит 15 лет по 20 сигарет в день Храп появился около 10 лет назад и нарастал параллельно с постепенным набором массы тела. По поводу храпа проводилась криопластика неба в 1996 году. Перенес вмешательство достаточно тяжело. В течение 2 недель сильно болело горло, повышалась температура тела. Улучшения в отношении громкости храпа не отметил. В 1998–1999 гг. набрал около 6–7 кг, на фоне чего усилился храп, окружающие отметили появление остановок дыхания во сне. В 1999 году обратился в центр лазерной хирургии, где дважды проводилась лазерная пластика неба, которая также не дала положительного эффекта. Полисомнографических исследований ни в 1996, ни в 1999 годах не проводилось (пациент не был даже информирован о такой возможности). В течение 2000–2003 гг. набрал еще около 10 кг. В течение этого периода времени появились и нарастали прочие (помимо храпа) жалобы. Около 3 лет отмечается повышение артериального давления до 170/110 мм рт. ст. преимущественно в утренние часы. За последние 2 года несколько раз обращался с оториноларингологам по поводу возможного устранения храпа, но получал ответ, что в данной ситуации ему помочь уже не возможно.