Хроническая боль как психосоматическая проблема

Длительность существования хронических болевых синдромов и их резистентность к терапии нередко требует комбинированного лечения, при котором неизбежно возрастает риск нежелательного лекарственного взаимодействия и побочных эффектов фармакотерапии. Взаимодействие карбамазепина как дополнительного, адъювантного лекарственного средства с другими препаратами, назначаемыми как основные для лечения широкого спектра психических и неврологических расстройств, является недостаточно изученными [68]. Отдельные эмпирические наблюдения успешного применения карбамазепина, в первую очередь, были связаны с его включением в тот или иной терапевтический курс в качестве тактического приема, направленного на купирование и предупреждение дисфорических реакций, вегетативных кризов, мигренеподобных головных болей и других острых алгических сенсаций, пароксизмально возникающих деперсонализационно-дереализационных феноменов, нарушений схемы тела в структуре психических расстройств экзогенно-органической природы, а также эндогенных и психогенных заболеваний, развивающихся на органически измененной почве в понимании С.Г. Жислина (1967) или современной концепции коморбидности. Трудности лечения коморбидных состояний обусловлены явлением диссоциированной лекарственной толерантности, характеризующейся расхождением между темпом развития терапевтического аффекта и опережающими его проявлениями побочного действия лекарственных веществ.

Хотя сам карбамазепин не лишен побочных действий (преходящая лейкопения, аллергические реакции, сонливость, тошнота в первые дни приема), и описаны нежелательные нейротоксические эффекты при сочетании карбамазепина с другими препаратами (солями лития, флуоксетином, ингибиторами МАО и др.) назначение карбамазепина в качестве адъювантного средства отличается от рекомендованных схем лечения. Суточные дозы карбамазепина (финлепсин-ретард), назначаемого в один прием на ночь, составляли 200 мг. Такого рода терапия обычно позволяла назначать нейролептики или антидепрессанты в меньших дозах во избежание развития лекарственных осложнений при адекватном терапевтическом эффекте.

•  Клоназепам (антелепсин)

Клоназепам взаимодействует с ГАМК-А-рецепторами, вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны, предотвращает распространение судорожных разрядов, увеличивает концентрацию серотонина в мозге, что имеет отношение к активации антиноцицептивной системы и регуляции эмоциональной сферы.

•  Депакин (вальпроевая кислота + вальпроат натрия)

Препарат повышает концентрацию ГАМК в мозге, тормозя ее метаболизм, уменьшает частоту судорожных разрядов. Кроме воздействия на чисто невральные компоненты формирования боли вальпроаты действуют на эмоционально-аффективный уровень формирования боли.

Наиболее эффективными для лечения алгий является финлепсин и антелепсин. Эффективность их достигает 60–80 % [65]. Средняя лечебная доза финлепсина составляет 600–800 мг. Лечение начинается с дозы 100 мг/сут, затем ее повышают дважды в неделю на 100 мг/сут до терапевтически эффективной. Клоназепам (антелепсин) часто наиболее эффективен в дозах до 6–8 мг/сут, достигаемых также постепенно. Депакин эффективен в дозе 300–900 мг/сут.

3.4.3 Нейролептики

Наиболее общим в клинической эффекте препаратов этой группы является психоседативное действие. Их основные фармакологические особенности – уменьшение реакций на внешние стимулы, снижение психомоторного возбуждения, купирование психопатологической симптоматики. Нейролептики потенцируют действие анальгезирующих веществ и наркотиков. Нейролептики изменяют медиаторные процессы в мозге: дофаминергические, адренергические, серотонинергические, ГАМК-ергические, холинергические, нейропептидные и др. При применении нейролептиков (антипсихотических препаратов) в общемедицинской практике необходимо учитывать их эффективность и возможность развития побочных эффектов [69,70].

•  Левомепрамазин (тизерцин)

По силе и быстроте седативного действия левомепрамазин превосходит большинство нейролептиков. Отличительной чертой препарата является отсутствие усиливающего депрессию и тревогу эффекта. Левомепрамазин обладает антигистаминными свойствами и анальгетической активностью. По анальгетической активности препарат сопоставляют с морфином [69].

Левомепрамазин назначают внутрь и внутримышечно в зависимости от показаний. Дозу необходимо подбирать индивидуально. При неврозоподобных расстройствах и алгиях начальная доза составляет 12,5 мг/сут. В таблетке 25 мг.

•  Неулептил (перициазин)

Обладает выраженными потенцирующими свойствами в отношении наркотиков, анальгетиков и снотворных средств, умеренным адренолитическим и холинолитическим эффектом. Начальная доза 2 – 10 мг 3–4 раза в день. Капсулы по 10 мг, раствор для приема внутрь 4 % (в 1 капле 1 мг) – 30 и 125 мл.

•  Тиоридазин (сонапакс)