Хроническая боль. Неинвазивная нейромодуляция

Антиноцицептивной системе присуще сложное, многоуровневое строение. Антиноцицептивные механизмы присутствуют на всех уровнях системы восприятия боли, начиная от спинального афферентного входа и заканчивая корой головного мозга. Целый ряд образований головного мозга в результате своей активации в условиях прямой или непрямой электростимуляции вызывает торможение ноцицептивных нейронов спинного мозга и других отделов нервной системы. Таким образом, основная функция антиноцицептивной системы – осуществление анальгетических эффектов, поскольку именно ее активацией обусловлена сенсорная анальгезия.

6. Ноциотивная система – это система, формирующая ощущение боли в организме. Она формируется на основе объединения ноциогенной системы (ноциогенные структуры и ноциогенные зоны), ноцицептивной и антиноцицептивной систем, являясь, таким образом, выражением их структурно-функционального единства. Ноциотивная информационно-структурная система представлена на рис. 1.

Рис. 1. Ноциотивная информационно-структурная система: 1 – ноцицепторы; 2 – ноциогенные структуры; 3 – ноциогенная зона

Ощущение боли радикально отличается от других возникающих в живом организме ощущений содержанием заключенной в нем информации. Боль информирует организм об опасности, является индикатором нарушения различных процессов, протекающих на клеточном, тканевом, органном уровнях, так как вызывается вредоносными, повреждающими организм стимулами. Значение этой информации неоценимо в клинической практике, поскольку боль является основной жалобой, приводящей пациента на прием к врачу. Кроме того, локализация, интенсивность, иррадиация и другие характеристики болевого синдрома, при всей их субъективности, зачастую являются решающими в постановке диагноза конкретного заболевания. Учитывая, таким образом, всю объективную значимость болевого ощущения для организма, а также его качественные особенности, абсолютно обоснованным является выделение ноциотивной системы в качестве самостоятельной функциональной системы, исходя из теории функциональных систем П.К. Анохина.

В процессе своего распространения по нейрональным сетям ноцицептивный код претерпевает существенные количественные и качественные изменения. С точки зрения патофизиологии, можно выделить четыре качественно отличающиеся друг от друга процесса, создающих в центральной нервной системе информационно-структурные образы болевых синдромов – это трансдукция, трансмиссия, модуляция и перцепция.

Трансдукция представляет собой динамический процесс, когда воздействие, выходя за физиологические пределы, трансформируется в виде потенциала действия на окончаниях чувствительных нервов и формирует, таким образом, ноциальный код. Ноцицепторы – это первичные чувствительные волокна, которые обеспечивают генерацию ноциального кода. В настоящее время структурно выделить ноцицепторы не удается, поэтому данный термин условно применяют для обозначения нервных волокон и рецепторов, которые, по имеющимся предположениям, ответственны за восприятие боли.

Как уже отмечалось выше, ноцицептивное кодирование связывают с волокнами A-дельта и C. Большинство волокон указанных типов завершается на периферии не специфическими рецепторами, а свободными нервными окончаниями. При иннервации кожи A-дельта волокна теряют свою миелиновую оболочку, их аксон остается окруженным собственной базальной мембраной и шванновскими клетками до самого их окончания в эпидермисе. Это рецепторы, которые в первую очередь реагируют на изменения внутритканевого давления.

Волокна C-типа оканчиваются в поверхностных слоях кожных покровов в виде кистеобразных формирований, которые окружены цитоплазмой шванновских клеток, как это бывает в волосистой части кожи, либо в виде вертикально ориентированных волокон с окончаниями типа точек в поверхностных слоях дермы, что характерно для безволосой части кожных покровов.

Согласно результатам многочисленных исследований, именно свободные нервные окончания формируют ноцицептивный код. Важнейшая функциональная особенность ноцицепторов – изменение частоты ответной реакции прямо пропорционально силе действующего стимула. Свободные нервные окончания реагируют на биомолекулы, появляющиеся в тканях.

Генерация ноциального кода A-дельта рецепторами происходит таким образом. При нарастающей интенсивности раздражения возбудимость данного вида рецепторов резко возрастает, что отличает ноцицептивную афферентную импульсацию от неноцицептивной. Волокна A-дельта типа называют механорецепторами высокого порога. Они не реагируют на однократную температурную стимуляцию, но после повторных стимуляций приобретают повышенную чувствительность и усиливают частоту импульсации. Данный феномен известен под названием сенсибилизации. От 20 до 50 % A-дельта ноцицепторов в нормальных условиях реагируют как на температурные, так и на механические стимулы без сенсибилизации.