Хрупкий мозг. Инсульту не быть?

Но даже среди тех, кто прилежно принимает лекарства, понижающие давление, примерно 50 % пациентов не могут достичь положенных целевых цифр АД. В главе про внутримозговые кровоизлияния мы указывали целевые значения артериального давления.

Почему же гипертония не всегда подчиняется терапии? Часто это связано с неадекватными назначениями — подобраны не те группы препаратов или не в тех дозировках. Но есть и особая категория гипертоников: примерно 10 % пациентов имеют так называемую устойчивую (резистентную) форму артериальной гипертонии.

С современных позиций под резистентной артериальной гипертонией понимают клиническую ситуацию, при которой одновременным назначением трех и более препаратов, снижающих давление (один из которых мочегонный) — не удается достичь целевого уровня артериального давления. Наиболее частым осложнением такой формы гипертонии становится инсульт и сердечная недостаточность.

Раньше таких больных лечили одновременным назначением огромного количества препаратов — 5–6 видов таблеток, но такая тактика нередко приводила к развитию серьёзных побочных эффектов.

Для того чтобы понять причину резистентной гипертонии, нам нужно немного разобраться в механизме развития артериальной гипертонии в целом.

Важным звеном в формировании артериальной гипертонии является работа двух систем — симпатической нервной системы (о роли вегетативной, древней, «растительной» нервной системы мы говорили в главе про стресс) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Не пугайтесь трех непонятных слов — в дальнейшем будет простое объяснение.

Симпатические нервные волокна оплетают стенки почечных артерий (и не только), они в ответе за тонус сосудов. Именно симпатическая нервная система занимает центральное звено в формировании тяжёлой формы гипертонии. У некоторых людей симпатические волокна становятся гиперактивны — тонус сосудов резко возрастает и происходит спазмирование почечных артерий.

Почечные артерии — крупные сосуды, отходящие прямо из аорты

Тяж, пересекающий ребра в месте их соединения с позвоночником — цепочка симпатических нервных узлов

На фоне спазма почки выделяют вещество «ренин» (от латинского ren — почка), который, в свою очередь, активизирует выработку и активацию двух других веществ — ангиотензина и альдостерона. Эти вещества способствуют задержке воды в организме и стойкому спазму сосудов. Так развивается «почечная» резистентная гипертония.

Поиск методов влияния на симпатическую нервную систему, позволяющих контролировать её чрезмерную активность, ведется давно. Воздействия непосредственно на симпатические нервы рассматривались ещё до появления эффективных препаратов, снижающих давление.

Так, у пациентов со стойкой некупируемой артериальной гипертонией выполнялась удивительная операция «симпатэктомия». Вдоль позвоночника, а именно в месте, где к позвоночнику крепятся ребра, слева и справа проходят две цепочки симпатических нервных узлов.

От этого симпатического ствола отходят нервы, которые идут вдоль всех артерий и способны при активации суживать их просвет (кроме коронарных артерий сердца, при активации симпатической системы они, наоборот, расширяются).

Симпатэктомия заключалась в том, что на определенном уровне пересекался симпатический нервный ствол. Вегетативное влияние на тонус сосудов утрачивалось, артериальное давление, конечно, снижалось, но ужас в том, что результат был непредсказуем!

Например, мы встаем утром с постели. При перемене положения тела из горизонтального в вертикальное должны сократиться сосуды, чтобы кровь прилила в мозг и сердце. После симпатэктомии сосуды не регулировались вегетативной нервной системой, и важнейшие органы тела — мозг и сердце — не обеспечивались адекватным кровотоком. Падение давления в сосудах приводило к так называемому ортостатическому коллапсу, проще говоря, к обмороку. Иногда глубокому, с долгой потерей сознания.

Примечательно, что такие обмороки характерны для детей-подростков, чья вегетативная система в период полового созревания несовершенна, а порой просто «сходит с ума» из-за гормональной бури.

Симпатические нервы нужны не только для регуляции сосудистого тонуса, но и для работы всех внутренних органов, поэтому после симпатэктомии развивались и другие расстройства — особенно со стороны желудочно-кишечного тракта и органов малого таза.

С появлением эффективных препаратов, снижающих артериальное давление, подобные оперативные вмешательства стали непривлекательными как для врачей, так и для пациентов.

И все было бы хорошо, если бы не пациенты с повышенным тонусом симпатической системы, на которых лекарственные препараты могут не действовать. Для них возобновились поиски иных способов контроля артериального давления.

В последние годы интересы исследователей вновь обратились к идее воздействия на симпатические нервы, но уже местно (локально) в области почечных артерий, чтобы избежать побочных эффектов.