Клиническая эхокардиография

Нерестриктивные ДМЖП характеризуются выравниванием систолического давления в полостях правого и левого желудочков и отсутствием высокоскоростного кровотока через дефект (рис. 14.3). У пациентов с большим ДМЖП повышено легочное сосудистое сопротивление и возможно шунтирование крови справа налево (синдром Эйзенменгера).

ДМЖП больших размеров (обычно нерестриктивные) нетрудно увидеть при двумерном эхокардиографическом исследовании, тогда как небольшие (обычно рестриктивные) дефекты трабекулярной или перимембранозной локализации, особенно фенестрированные, часто удается выявить лишь с помощью допплеровских исследований. Цветное допплеровское сканирование помогает обнаружить все участки сообщения между желудочками при фенестрированных ДМЖП.

Разнонаправленное шунтирование крови в разные фазы сердечного цикла может наблюдаться как при синдроме Эйзенменгера, так и при комбинированных врожденных пороках сердца, включающих обструкцию выносящего тракта правого желудочка или стеноз легочной артерии. При разнонаправленном шунтировании крови через ДМЖП скорости кровотока существенно ниже, чем при рестриктивных дефектах; кровоток имеет двух- или трехфазный характер: в раннюю систолу наблюдается кровоток слева направо (давление в левом желудочке растет быстрее), в позднюю систолу и раннюю диастолу — справа налево (давлении в правом желудочке падает медленнее), в середине систолы кровоток почти отсутствует, в середине и конце диастолы может наблюдаться кровоток слева направо, если правый желудочек более податлив, чем левый.

Поскольку величина легочного сосудистого сопротивления очень важна для решения вопроса о целесообразности хирургической коррекции ДМЖП, при больших дефектах нужно проводить допплеровское измерение давления в легочной артерии и отношения QP/QS до и после ингаляции кислорода (вазодилататора малого круга кровообращения); это дает возможность выявить пациентов с сохранившейся реакцией легочного сосудистого сопротивления на вазодилататоры.

Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы

Эхокардиография позволяет диагностировать разрыв аневризмы синуса Вальсальвы. Иногда разрыв правого коронарного синуса Вальсальвы со сбросом крови в приносящий тракт правого желудочка или в правое предсердие выглядит как перимембранозный дефект с аневризмой межжелудочковой перегородки. Постоянно-волновое допплеровское исследование позволяет дифференцировать разрыв аневризмы синуса Вальсальвы от перимембранозного дефекта межжелудочковой перегородки: в отличие от кровотока через дефект межжелудочковой перегородки, высокоскоростного в систолу и низкоскоростного в диастолу, при разрыве аневризмы синуса Вальсальвы кровоток через дефект происходит постоянно и имеет высокую скорость и в систолу, и в диастолу.

Открытый артериальный проток

Артериальный (боталлов) проток — часть нормальной системы кровообращения плода. Он соединяет легочную артерию (в месте ее бифуркации на правую и левую ветви) и нисходящий отдел аорты (сразу под местом отхождения от нее левой подключичной артерии). Объем шунтируемой крови при открытом артериальном протоке определяется разностью давлений в аорте и легочной артерии и шириной просвета протока. При изолированном открытом артериальном протоке у взрослых пациентов давление в легочной артерии, как правило, нормальное и потому сброс крови происходит слева направо. Если при наличии широкого артериального протока пациенту удалось дожить до взрослого состояния, то у него обычно наблюдается двунаправленное шунтирование через проток или сброс крови справа налево из-за высокого легочного сосудистого сопротивления.

При двумерном исследовании часто удается визуализировать открытый артериальный проток у детей и редко — у взрослых. Визуализацию протока и допплеровское исследование кровотока в протоке и в легочной артерии проводят из супрастернального доступа или парастернально по короткой оси. Если кровоток через открытый артериальный проток осуществляется слева направо, то при цветном сканировании обнаруживается высокоскоростная струя, которая берет начало в нисходящей аорте (обычно — со стороны левой легочной артерии) и распространяется вдоль боковой (редко — медиальной) стенки ствола легочной артерии в направлении клапана легочной артерии (рис. 17.1). Постоянно-волновое исследование этого потока показывает, что он появляется в начале или середине систолы, достигает максимальной скорости в начале диастолы и почти исчезает к концу диастолы (рис. 14.13). Этот поток частично совпадает по времени с антероградным кровотоком в легочной артерии и всегда регистрируется вместе с ним.

Рисунок 14.13.Открытый артериальный проток: исследование кровотока в легочной артерии в импульсном допплеровском режиме из парастернального доступа. Контрольный объем установлен в легочной артерии ближе к ее боковой стенке. Поток появляется в середине систолы, достигает максимальной скорости в начале диастолы и к концу диастолы почти исчезает. PDA — открытый артериальный проток.