Клиническая эхокардиография

Основное преимущество цветного сканирования при исследовании протезированных клапанов заключается в том, что оно дает возможность определить пространственную ориентацию стенотической и регургитирующей струй. При обструкции механического протезированного клапана кровоток часто направлен эксцентрически. Цветное сканирование помогает направить ультразвуковой луч при постоянно-волновом исследовании параллельно кровотоку. Показано, что диаметр струи в проксимальной ее части (сразу под клапаном), составляющий менее 0,8 см, — чувствительный диагностический признак обструкции биопротеза; при механических же протезах проксимальная часть струи видна редко, поэтому применение этого признака ограничено биопротезами.

Цветному допплеровскому сканированию принадлежит главная роль в диагностике клапанной недостаточности у пациентов с протезированными клапанами. С помощью цветного сканирования можно относительно легко отличить околоклапанную регургитацию [paravalvular leak] от трансклапанной [transvalvular] и определить степень ее выраженности (рис. 17.13, 17.14); при ангиографическом исследовании сделать это труднее. Околоклапанная регургитация (рис. 17.14) возникает при потере плотного контакта кольца протезированного клапана с теми тканями сердца, к которым клапан прикрепляется. Появление околоклапанной регургитации вскоре после операции может быть следствием несостоятельности швов или технической ошибки хирургов. Несостоятельность швов нередко возникает после протезирования клапанов у пациентов с абсцессами клапанного кольца (при бактериальном эндокардите), миксоматозной дегенерацией клапанов, либо выраженным кальцинозом митрального или аортального кольца. Поздняя околоклапанная регургитация появляется из-за дегенеративных изменений тканей на границе с клапанным кольцом протеза. Хирургически околоклапанная регургитация лечится иначе, чем трансклапанная: при околоклапанной регургитации производится подшивание кольца протезированного клапана (если нет бактериального эндокардита), при выраженной трансклапанной регургитации меняют протез.

Цветное сканирование позволяет полуколичественно оценить тяжесть клапанной недостаточности. При митральной и трикуспидальной регургитации вычисляют соотношение площади, которую занимает струя регургитации, и площади предсердия в апикальной четырехкамерной позиции. Если регургитирующая струя занимает менее 20% площади предсердия, то клапанную недостаточность определяют как небольшую, если 20—40%, то — как средней тяжести, если более 40%, то — как тяжелую. При недостаточности протезированного клапана в аортальной позиции, площадь, которую струя регургитации занимает в левом желудочке, не позволяет достоверно определить тяжесть аортальной недостаточности; диагностическое значение может иметь диаметр поперечного сечения проксимальной части струи. Впрочем, для оценки тяжести аортальной недостаточности существуют более надежные способы: измерение времени полуспада давления спектра аортальной регургитации или поиск ретроградного кровотока в нисходящем отделе аорты.

Вопросы применения чреспищеводной эхокардиографии для исследования протезированных клапанов сердца изложены в гл. 16.

Глава 14. Врожденные пороки сердца у взрослых

Общие вопросы

Среди болезней, которые приходится диагностировать и лечить у взрослых пациентов, все чаще встречаются врожденные пороки сердца [174, 181]. Успехи сердечно-сосудистой хирургии привели к тому, что все больше детей с врожденными пороками сердца доживают до зрелого возраста и все больше женщин с врожденными пороками сердца могут иметь детей [182]. Для правильного распознавания врожденных пороков нужно хорошо знать не только их проявления при естественном течении заболевания, но и те анатомические и функциональные изменения, к которым приводит хирургическое лечение. Некоторые врожденные пороки сердца, не имеющие серьезных проявлений в детском возрасте, дают о себе знать у взрослых: например, двустворчатый аортальный клапан может кальцинироваться и стать причиной тяжелого аортального стеноза, дефект межпредсердной перегородки может привести к декомпенсации правого желудочка к 40—50 годам. Ухудшить состояние больного с врожденным пороком сердца могут приобретенные заболевания.

Вероятность обнаружения при эхокардиографическом исследовании взрослого пациента того или иного врожденного порока сердца зависит от распространенности порока, от того, проводилось ли его оперативное лечение, и от вероятности достижения пациентом взрослого состояния. В табл. 23 приведены сведения, позволяющие судить о распространенности различных врожденных пороков сердца у взрослых при естественном течении заболевания.

Таблица 23. Врожденные пороки сердца, классифицированные по их распространенности и вероятности того, что пациент доживет до взрослого состояния при естественном течении заболевания