Клиническая эхокардиография

Рисунок 13.5. Нормально функционирующий биопротез в митральной позиции. Апикальная позиция двухкамерного сердца. В приносящем тракте левого желудочка — стойки биопротеза (большие стрелки). Створки биопротеза выглядят тонкими, не пролабируют в левое предсердие (маленькие стрелки). LV — левый желудочек, LA — левое предсердие.

Импульсное и постоянно-волновое допплеровские исследования дают ценную информацию о скоростях кровотока через клапан и наличии или отсутствии клапанной регургитации. Допплеровское исследование показано всем пациентам с протезированными сердечными клапанами, и оно должно быть проведено как можно раньше после имплантации клапана. В ряде клиник измерение скоростей кровотока через протезированные клапаны проводят интраоперационно, с помощью чреспищеводного эхокардиографического исследования, для оценки функции клапана in vivo. Во всех случаях протезирования клапана рекомендуется проводить эхокардиографическое исследование до выписки пациента из клиники. Это необходимо для последующего наблюдения за функцией протеза.

Постоянно-волновое допплеровское исследование бывает необходимо для измерения скоростей кровотока через протезированные клапаны почти всегда, поскольку эти скорости всегда выше, чем через неизмененный естественный клапан. Нормы скоростей кровотока отличаются для протезов разных типов, неодинаковы они и для разных размеров протезов одного и того же типа: чем меньше размер протеза, тем выше скорости кровотока через него. В табл. 21 и 22 приведены функциональные параметры наиболее распространенных типов протезов.

Таблица 21. Параметры кровотока и площадь клапанного отверстия для различного типа клапанов в митральной позиции

Тип клапана	Максимальная скорость, м/с	Максимальный градиент давления, мм рт. ст.	Средний диастолический градиент давления, мм рт. ст.	Площадь отверстия, см2
Сент-Джуд Медикл	1,6 ± 1,3	11 ± 4	5 ± 2	3,0 ± 0,6
Бьёрка—Шайли	1,6 ± 0,3	10 ± 3	5 ± 2	2,2 ± 0,4
Старра—Эдвардса	1,8 ± 0,4	13 ± 5	5 ± 2	2,1 ± 0,5
Биопротезы	1,5 ± 0,3	10 ± 3	5 ± 2	2,0 ± 0,5

В таблице приведены средние значения параметров ± стандартное отклонение

Nanda N. et al. Echocardiographic assessment of prosthetic valves. Circulation, 84(3):228—39, 1991

Таблица 22. Параметры кровотока и площадь клапанного отверстия для различного типа клапанов в аортальной позиции

Тип клапана	Максимальная скорость, м/с	Максимальный градиент давления, мм рт. ст.	Площадь отверстия, см2
Сент-Джуд Медикл	2,3 ± 0,6	22 ± 12	12 ± 7
Бьёрка—Шайли	2,6 ± 0,5	27 ± 9	14 ± 6
Старра—Эдвардса	3,2 ± 0,2	40 ± 3	24 ± 4
Биопротезы	2,1 ± 0,5	19 ± 9	11 ± 5

В таблице приведены средние значения параметров ± стандартное отклонение

Nanda N. et al. Echocardiographic assessment of prosthetic valves. Circulation, 84(3):228—39, 1991

Следует отметить, что в отдельных случаях нормально функционирующих протезированных клапанов трансклапанные градиенты существенно превосходят средние значения для данной модели и размера. Поэтому всегда нужно сопоставлять результаты измерений с данными предыдущих исследований пациента.

Протезированные клапаны всегда сопровождаются незначительной регургитацией (рис. 17.3), которая может быть обнаружена при помещении допплеровского контрольного объема непосредственно под клапан [162, 163, 164, 170]. Следует иметь в виду, что акустическая тень от металлических частей клапана препятствует проведению допплеровского исследования точно так же, как она препятствует оптимальной визуализации клапана. Поэтому судить о степени тяжести клапанной недостаточности при протезированных клапанах сердца (особенно — в митральной позиции) следует всегда с большой осторожностью.

Цветное допплеровское сканирование помогает определить структуру клапана и исключить гемодинамически значимую клапанную регургитацию. При шаровом протезе могут быть одновременно обнаружены две эксцентрических струи. Кровоток через протез Сент-Джуд Медикл состоит из трех потоков: одного центрального и двух периферических. Однако даже при нормально функционирующем протезе такая картина наблюдается не всегда. Одновременное обнаружение всех потоков через клапан зависит от технических условий визуализации сердца и квалификации исследователя; невозможность одновременного обнаружения всех потоков при цветном допплеровском сканировании еще не означает клапанной дисфункции.

Применение цветного сканирования вместе с М-модальным исследованием может помочь дифференцировать регургитацию при закрытии от регургитации через закрытый клапан.