Клиническая феноменология психосоматики

При этом остаются без изменений основополагающие постулаты физиологизма: чувствительность может быть исчерпывающе объяснена на нейроматериальном уровне и не нуждается в отдельных категориях психического.

Как развивается типичное сенесто-ипохондрическое психосоматическое расстройство? Традиционная схема предполагает, что первыми по времени должны появляться сенестопатии, на фоне которых, как психологически понятные, строятся разного рода ипохондрические объяснительные конструкции. В общем виде такую схему предлагает H. Greenberg [60]:

1) ранняя стадия, возникновение сенестопатий, когда больные жалуются на разного рода расстройства;

2) расстройства приобретают локализацию;

3) сосредоточившись на ощущениях, больные начинают считать, что у них развивается болезнь;

4) развитие бреда и психического автоматизма.

Последний пункт логически не вытекает из предыдущих расстройств, и строится по иным – психопатологическим – закономерностям.

Переживание болезни или концепция «внутренней картины болезни» при психосоматических заболеваниях является «камнем преткновения» на пути объективной психиатрии. Эти понятия описывали «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах, все то, что связано с его приходом к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и тревог» [24].

Представления о внутренней картине болезни были расширены благодаря исследованиям В.В. Николаевой [34, 35]. В её работах выделяется четыре уровня субъективной картины болезни.

1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).

2. Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека).

3. Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания).

4. Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации.

Хотя в философских и психологических работах методологически обоснована ошибочность противопоставления чувственного познания, как имеющего непосредственный характер, познанию рациональному, в медицине такая гносеологическая установка остается очень сильной. Идеалом медицины становится «благородная форма ветеринарии», когда больной должен не столько рассказывать, сколько показывать для полной ликвидации субъективизма. Однако соотношение между «аллопластической картиной болезни» и ее «аутопластическим» отражением невозможно адекватно объяснить, рассматривая в качестве онтологической только первую, а вторую пытаясь вывести из нее.