Клиническая гастроэнтерология

Эрадикация Нр. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Нр, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе 3-й конференции «Консенсус Маастрихт-3», которая проходила во Флоренции 1718 марта 2005 г. Положения этого документа являются основным руководством по проблеме Нр в странах Европейского Союза.

Согласно «Консенсусу Маастрихт-3», обязательными показаниями для проведения эрадикационной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от стадии ее течения), включая осложненные формы; МЛЬТома; атрофический гастрит. Сюда же вошли больные, перенесшие резекцию желудка по поводу рака; лица, являющиеся для больных раком желудка родственниками первой степени родства; пациенты, изъявившие желание провести эрадикацию (после подробной консультации со своим лечащим врачом).

Итоговый документ Маастрихтской конференции предлагает планировать лечение инфекции Нр, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, включающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения Нр — второй линии.

Терапия первой линии: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Тройная терапия назначается на 14 дней. При определении оптимальной продолжительности курса эрадикационной терапии в «Консенсусе Маастрихт З» делается вывод о том, что эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9–12 % выше, чем 7-дневного. Применение 7-дневного (более дешевого) допускается в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он дает хорошие результаты. Сочетание кларитромицина с амоксициллином является основной схемой эрадикации. «Консенсус Маастрихт-3» указывает, что эта схема не должна назначаться, если устойчивость НР к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15–20 %.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии — квадротерапия: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат (Де-нол) 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается на 14 дней.

В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линий «Консенсус Маастрихт-3» предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии.

Первый вариант: Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов Нр, возможно назначение его высоких доз: амоксициллин (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами блокаторов протонного насоса.

Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (100–200 мг 2 раза в сутки).

Альтернативой служит применение комбинации блокаторов протонного насоса с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки).

Оптимальным путем преодоления резистентности остается все же подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма Нр.

Итальянские исследователи показали высокую эффективность так называемого «последовательного» (sequential) курса эрадикации: в течение первых 5 дней ИПП (2 раза в сутки) в сочетании с амоксициллином (1,0 г 2 раза в сутки), с подключением к этой комбинации в течение последующих 5 дней еще и кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки).

Анализ схем эрадикации показал, что среди различных ИПП, включаемых в схемы эрадикации, предпочтение отдается рабепразолу и эзомепразолу.

«Консенсус Маастрихт-3» установил, что схемы с препаратами висмута (Де-нол) всегда обеспечивают более высокий процент эрадикации по сравнению со схемами, включающими те же антибиотики, но без висмута. Данный препарат рекомендуется использовать при любых схемах эрадикационной терапии с целью повышения их эффективности за счет преодоления резистентности в сутки Нр к антибиотикам, включая тройную схему первой лини.

Правила антихеликобактерной терапии:

1. если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует;

2. если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения;

3. если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Нр ко всему спектру используемых антибиотиков;

4. появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции.

5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.