Клиническая гастроэнтерология

В декомпенсированную стадию возникает учащение рвоты, обезвоживание больного, кожа становится сухой, дряблой, резкое похудание, поздний «шум плеска», общее состояние становится тяжелым, антиперистальтика при осмотре эпигастральной области.

Мнения о частоте малигнизации язв резко расходятся. Одни считают, что малигнизация типична для язв желудка, чаще при их локализации на большой кривизне, задней стенке и высоко расположенных, а язвы 12-перстной кишки практически не перерождаются. Малигнизация язвы желудка происходит в 210 % случаев. Однако в настоящее время более распространена точка зрения, что речь идет о первично-язвенной форме рака желудка. Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение характера болей, которые становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или антацидов, проявления анемического синдрома — это основные клинические признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы. Но абсолютных дифференциально-диагностических признаков злокачественного и доброкачественного изъязвления нет. И поэтому каждую язву желудка надо рассматривать как потенциально злокачественную, и даже при контрольных фиброгастроскопиях проводить прицельную биопсию (не менее 5–6 биоптатов с краев язв) с последующим гистологическим исследованием.

Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). В фазу обострения, как правило, имеется реакция серозной оболочки, выявляемая при пальпации (синдром локального мышечного напряжения) и симптом Менделя, исчезающие в фазу ремиссии. Возникают и спаечные, периульцерозные процессы, которые изменяют клинику ЯБ. Чаще образуются спайки между пилоробульбарным отделом и поджелудочной железой, между желудком и печенью. При перивисцеритах боль становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясении тела. Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ. Отмечается гиперфибриногенемия, появляются в крови С-реактивный белок и другие показатели воспаления.

Диагностика

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании ЯБ.

Клинический анализ крови при неосложненной ЯБ остается нормальным.

Диагностическое значение исследования желудочной секреции невелико. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики ЯБ, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Почти у половины больных с дуоденальной язвой отмечаются нормальные показатели секреции соляной кислоты. В случаях, когда отношение базального кислотного выброса (basal acid output, BAO) к максимальному кислотному выбросу (maximal acid output, МАО) — ВАО/ МАО › 0,6, необходимо определение уровня гастрина крови для исключения синдрома Золлингера-Элисона (гастриномы). Однако ВАО может быть повышен и при дуоденальной язве. У больных язвой желудка бывают разные варианты секреции соляной кислоты. Выявление гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих больных требует проведения дополнительных методов обследования для дифференциации с язвенными формами рака желудка (ахлоргидрия при раке желудка определяется примерно в 25 % случаев).

Распространенным методом диагностики ЯБ является R-логическое исследование. Однако в 15–30 % случаев язва R-логически не выявляется. Прямым R-логическим признаком ЯБ является «ниша». К косвенным признакам ЯБ относятся:

1. «депо» контрастного вещества;

2. воспалительный вал;

3. конвергенция складок, «пальцевое» втяжение;

4. проявления гиперсекреции;

5. локальная болезненность при пальпации во время исследования;

6. спазм привратника и другие нарушения тонуса и перистальтики;

7. задержка сульфата бария в желудке более 6 ч после его приема;

8. признаки стеноза пилородуоденального отдела.

Инструментальные методы исследования.

Самым надежным в диагностике ЯБ является эндоскопический метод (ФГДС). Точность эндоскопической диагностики язвы (95 %) значительно выше рентгенологической (60–75 %). При отсутствии противопоказаний эндоскопический метод исследования предпочтительнее рентгенологического.

Эндоскопический метод (ФГДС), который позволяет:

1. подтвердить диагноз заболевания и

2. уточнить характер изъязвления с помощью биопсии,

3. проследить за темпами заживления язвы,

4. выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

Однако и при эндоскопическом исследовании, проведенном в фазу заживления язвы, видимого постязвенного рубца можно не обнаружить. И окончательное суждение о ЯБ можно в таких случаях вынести только при динамическом наблюдении.

Эндоскопический метод используется и для определения кислотообразующей функции желудка (рН метрия).

Диагностика Helicobacter pylori. Диагностика инфекции Нр должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее метаболизма в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики: