Клиническая гастроэнтерология

1. Изжога встречается у 30–80 % больных. Она может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни.

2. Тошнота, отрыжка наблюдаются реже. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации из желудка.

3. Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, возникает без предшествующей тошноты и приносит облегчение. Это нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи.

4. Аппетит при не осложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»).

5. У большинства больных ЯБ имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки вагусного происхождения.

6. Общее состояние в фазу обострения ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, наблюдается угнетенность или, наоборот, повышенная возбудимость.

7. Изредка больные худеют, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.

При физикальном исследовании определяются симптомы вегетативной дисфункции, локальной болезненности и напряжения мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, положительный синдром Менделя — локальная перкуторная болезненность в месте локализации язвы.

Типичное проявление ЯБ встречается при пилородуоденальной локализации язвы и реже — при язве медиогастральной зоны.

Выделяют клинические формы язвенной болезни:

1. Клинические варианты ЯБ в зависимости от локализации язвы

• Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка составляют приблизительно 3 % от всех гастродуоденальных язв. Чаще болеют мужчины в возрасте 40–60 лет. Боль локализуется в эпигастральной области или за мечевидным отростком, возникает сразу или через 15–20 минут после еды, длится 1,5–2 часа, иногда иррадиирует в область сердца. Отмечается упорная изжога и отрыжка пищей, т. к. у больных часто имеет место недостаточность кардиального жома и желудочно-пищеводный рефлюкс. Снимается боль антацидами. Средние значения кислотообразующей функции желудка более нижние, чем у больных с другой локализацией язв.

• Язвы малой кривизны и передней стенки тела желудка, встречаются приблизительно в 14 %. Болеют лица среднего и пожилого возраста. Начинаются остро. Боль возникает через 1–1,5 часа после приема пищи и часто носит постоянный характер. Часты отрыжки, изжога, реже рвота. Кислотная продукция в норме или несколько снижена.

• Язвы большой кривизны и задней стенки желудка составляют 2 % чаще у мужчин 40–70 лет с длительным гастритическим анамнезом. Болевой синдром не имеет четкой связи с приемом пищи, лишен сезонности. Часто малигнизируются и иногда сразу носят характер первично-язвенной формы рака.

• Язвы антрального отдела встречаются у 3 %, и в 75 % случаев язвенный дефект локализуется по малой кривизне. Ведущий синдром — боль, обычно поздняя. Нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, похуданием. Характерно упорное, рецидивирующее течение. Отмечается сезонность обострений. При локализации на большой кривизне или задней стенке чаще озлокачествляются.

• Язвы пилорического канала составляют «5 %. Локализуются чаще по малой кривизне (60 %). Возникают у лиц молодого возраста, сопровождаются интенсивными болями с иррадиацией в поясницу, правое подреберье. Боль не связана с приемом пищи. Наблюдаются отрыжка, изжога, упорная рвота, резкое похудание. Отсутствует сезонность. Уровень желудочной секреции высокий. Часты кровотечения и прободения. Такие больные резистентны к проводимой терапии. После прекращения лечения быстро наступает рецидив.

• Язвы луковицы 12-перстной кишки характеризуются типичной клинической картиной, наблюдаются в 2/3 случаев всех язв. Характерны поздние «голодные» боли.

• Внелуковичные (постбульбарные) язвы встречаются реже — 7 %, чаще болеют молодые мужчины. Синдромы схожи с клиникой луковичных язв. В отличие от луковичных язв, боли купируются после еды не сразу, а через 15–20 минут. Иррадиация боли разнообразна, часто в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. У 4/5 больных возникает кровотечение, часто перипроцесс, стенозирование 12-перстной кишки, реже — прободение. Часто локализуются по задней или внутренней стенке кишки.

• Сочетанные поражения желудка и 12-перстной кишки наблюдаются у 12 % больных. Выделяют 3 варианта сочетанных язв:

© 1 вариант — наиболее частый, у 75 % больных — это развитие ЯБ 12-перстной кишки с последующим присоединением язв тела, антрального или пилорического канала. Выражен сезонный характер обострений. Поздний болевой синдром. Желудочная секреция сохранена. Протекает не тяжелее, чем при изолированной локализации.

© 2 вариант — первоначально язва в желудке, затем в 12-перстной кишке. Встречается в 14 % случаев. Течение более тяжелое. Высока частота прободений и кровотечений. Чередуются обострения ЯБ различной локализации и реже одновременно.